Acțiunea prioritară pentru asistare circulatorie extracorporală, publicată în Monitorul Oficial

În Monitorul Oficial de vineri, 24 mai, a fost publicat Ordinul ministrului sănătății nr. 736/2019 privind aprobarea modului de administrare, finanțare și implementare a acțiunilor prioritare pentru asistarea circulatorie mecanică prin oxigenare extracorporală prin membrană sau minipompă rotativă axială percutană – AP-ECMO.

Proiectul legislativ fusese publicat în transparență decizională la 23 aprilie 2019.

 

Finanțare de la bugetul de stat

 

Potrivit noii reglementări, acțiunile prioritare pentru asistarea circulatorie mecanică prin oxigenare extracorporală prin membrană sau minipompă rotativă axială percutană (AP-ECMO) se adresează cazurilor critice ce necesită tratament prin aceste proceduri, iar costurile specifice pentru tratamentul acestor pacienți care nu pot fi acoperite din fondurile obținute pe baza contractelor cu casele de asigurări de sănătate vor fi suportate din fondurile alocate acestor acțiuni.

AP-ECMO se finanțează de la bugetul de stat și din veniturile proprii ale Ministerului Sănătății de la titlurile bugetare 20 „Bunuri și servicii” și 51 „Transferuri între unități ale administrației publice”.

 

VV-ECMO

 

Conform AP-ECMO, tratamentul prin asistare circulatorie mecanică prin oxigenare extracorporală prin membrană veno-venos (VV-ECMO) este indicat în următoarele cazuri:

• sindrom ARDS (sic*) moderat sau sever conform definiției Berlin, de orice cauză neinfecțioasă sau infecțioasă, în ciuda tratamentului convențional optim;
• hipercapnie severă necompensată cu acidoză severă (pH < 7,15) în ciuda ventilației mecanice optimizate și presiune de platou > 30 cm H₂O, pentru mai mult de 3–6 ore;
• colaps cardiorespirator neresponsiv, de tip obstrucție de căi aeriene;
• sindrom de pierdere aeriană („leakage” prin fistule mari bronhopulmonare);
• necesitatea intubației traheale la un pacient cu insuficiență respiratorie cronică terminală înscris pe o listă de așteptare în vederea transplantului pulmonar.

Contraindicațiile absolute ale VV-ECMO sunt:

• ventilație mecanică mai mult de șapte zile;
• contraindicație la tratamentul anticoagulant;
• hemoragie cerebrală;
• stare vegetativă persistentă;
• status neurologic incert, dar presupus a fi sever;
• sângerare necontrolabilă;
• sindrom de insuficiență organică multiplă (MSOF);
• condiție medicală ireversibilă la un pacient care nu este candidat la transplant pulmonar;
• patologie terminală fără legătură cu patologia care ar necesita asistare VV-ECMO.

Contraindicații relative sunt imposibilitatea abordului vascular și indicele de masă corporală mai mare de 45.

 

VA-ECMO

 

Tratamentul prin asistarea circulatorie mecanică prin oxigenare extracorporală prin membrană veno-arterial (VA-ECMO) are următoarele indicații:

• șocul cardiogen când riscul de mortalitate este > 80% (adică pacientul are nevoie de două sau mai multe inotrope/vasopresoare iar balonul de contrapulsație este ineficient);
• la pacienții aflați în stop cardiorespirator, în timpul resuscitării cardiopulmonare, în cazul în care perioada până la inițierea resuscitării este mai mică de cinci minute, manevrele durează maipuțin de 100 de minute, ETCO₂ > 10 mm Hg pe parcursul resuscitării, iar cauza stopului are potențial reversibil;
• periprocedural, la pacienții cu risc crescut care vor fi supuși unor proceduri de angioplastie coronariană, electrofiziologie sau implantare de valvă aortică transcateter (TAVI);
• colaps cardiorespirator prin embolie pulmonară;
• intoxicații sau boli metabolice complicate cu șoc refractar (în textul din Monitorul Oficial apare greșit „refractor”);
• hipotermie accidentală.

Contraindicațiile absolute pentru VA-ECMO sunt următoarele:

• contraindicație la tratamentul anticoagulant;
• hemoragie cerebrală;
• stare vegetativă persistentă;
• status neurologic incert, dar presupus a fi sever;
• sângerare necontrolabilă;
• sindrom de insuficiență organică multiplă (MSOF);
• patologie terminală fără legătură cu patologia care ar necesita asistare VA-ECMO.

Contraindicații relative sunt imposibilitatea abordului vascular și indicele de masă corporală mai mare de 45.

 

Minipompa rotativă axială percutană

 

Indicațiile pentru asistarea circulatorie mecanică prin minipompă rotativă axială percutană sunt următoarele:

• șocul cardiogen când riscul de mortalitate este > 80% (adică pacientul are nevoie de două sau mai multe inotrope/vasopresoare, balonul de contrapulsație este ineficient, dar un debit cardiac de circa 4 l/min ar fi suficient);
• periprocedural, la pacienții cu risc crescut care vor fi supuși unor proceduri de angioplastie coronariană sau electrofiziologie.

Contraindicațiile absolute sunt următoarele:

• regurgitare aortică, proteză valvulară aortică, disecție de aortă, prezența de trombi în atriul sau ventriculul stângi;
• contraindicație la tratamentul anticoagulant;
• hemoragie cerebrală;
• stare vegetativă persistentă;
• status neurologic incert, dar presupus a fi sever;
• sângerare necontrolabilă;
• sindrom de insuficiență organică multiplă (MSOF);
• patologie terminală fără legătură cu patologia care ar necesita asistare prin minipompă rotativă axială percutană.

Contraindicații relative sunt imposibilitatea abordului vascular și indicele de masă corporală mai mare de 45.

 

VA-ECMO plus minipompă rotativă axială percutană

 

Asistarea combinată VA-ECMO plus minipompă rotativă axială percutană este indicată la pacienții aflați deja sub VA-ECMO cu sau fără balon de contrapulsație aortică, dar la care ventriculul stâng nu se golește eficient (control ecocardiografic).

Contraindicațiile sunt aceleași ca în cazul utilizării de minipompă rotativă axială percutană.

 

Criterii de eligibilitate

 

Pentru a fi eligibile pentru AP-ECMO, unitățile sanitare trebuie să îndeplinească următoarele criterii:

• secție ATI categoria III conform clasificării Ord. m. s. nr. 1.500/2009;
• unitatea sanitară are cel puțin un medic și cel puțin un asistent medical instruit pentru realizarea procedurilor de asistare circulatorie mecanică prin oxigenare extracorporală;
• secția/spitalul are în dotare un aparat pentru ECMO veno-venos și veno-arterial;
• două linii de gardă permanentă alcătuită din cel puțin un medic specialist/primar ATI și cel puțin un medic rezident ATI în cadrul spitalului;
• linie de gardă permanentă de chirurgie cardiovasculară, cardiacă sau vasculară (medic rezident/specialist/primar) și un medic specialist/primar chirurgie cardiacă, cardiovasculară sau vasculară disponibil on-call pe parcursul gărzii sau contract de colaborare în acest sens;
• acces permanent la bloc operator chirurgie cardiacă, vasculară sau chirurgie generală;
• acces la laborator cateterism cardiac în maximum 30 de minute;
• acces permanent la laborator medical și bacteriologie;
• acces permanent la unitate de transfuzie;
• acces permanent la ecografie cardiacă transesofagiană și bronhoscopie;
• acces permanent la analiza echilibrului acido-bazic.

 

Unități sanitare incluse în AP-ECMO

 

Conform actului normativ publicat în Monitorul Oficial, sunt incluse zece unități spitalicești care vor derula AP-ECMO.

Primele opt au fost incluse în proiectul inițial:

• Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București;
• Institutul Clinic Fundeni;
• Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brânzeu” Timișoara;
• Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare și Transplant Târgu Mureș;
• Institutul Inimii de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Nicolae Stăcioiu” Cluj-Napoca;
• Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. dr. George I. M. Georgescu” Iași;
• Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „M. S. Curie” București;
• Spitalul Clinic de Urgență București.

Acestor opt unități li s-au alăturat, în varianta finală, alte două:

• Spitalul Universitar de Urgență București;
• Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila” București.

 

*ARDS = acute respiratory detress syndrome