Articol realizat cu Dr. Bogdan Fetica, Medic Primar Anatomie Patologică, Institutul Oncologic „Prof. Dr. Ion Chiricuță” Cluj-Napoca
Eforturile terapeutice împotriva cancerului pot fi comparate cu un teatru de război, în care cei care luptă în linia întâi sunt chirurgii, iar suportul de linia a doua este asigurat de radioterapeuți. Strategia de luptă este dezvoltată și coordonată de oncologi, iar cei care oferă informații ar fi cu siguranță specialiștii în radiologie și imagistică și nu în cele din urmă anatomopatologii, care pot fi asemănați în acest context cu un serviciu de informații concentrat împotriva cancerului. Țesutul tumoral examinat de anatomopatolog reprezintă o sursă de informații codificate, care odată descifrate ajută, în aproape toate cazurile, la luarea deciziei terapeutice de către oncolog sau de către chirurg.
Termenul generic de cancer reunește un grup heterogen de maladii cu prognostic și evoluție diferite. Anatomopatologii dedicați diagnosticării cancerului sunt poate cei mai conștienți de acest aspect. Există cancere foarte frecvente sau cancere foarte rare, un cancer rar însemnând 50 de cazuri la 100.000 de persoane. Totodată, există cancere localizate, care în momentul de față sunt curabile 100%. Perspectiva s-a schimbat, încât, în anumite cazuri, putem vorbi de cancer ca despre o boală curabilă. Există, spre exemplu, cancere de piele sau tiroidă care sunt curabile. Oamenii se pot vindeca, așadar, termenul de cancer nu mai este asociat invariabil cu o boală incurabilă.
Diagnosticul — primul pas spre vindecare
Diagnosticul este primul pas către vindecare, drept pentru care este imperios ca el să fie stabilit corect încă de la început. Un diagnostic eronat sau incomplet scade șansele de supraviețuire și poate duce la un tratament care nu este necesar sau, din contră, insuficient, fiind aplicat pentru un alt diagnostic decât cel potrivit.
În momentul de față, anatomopatologilor li se solicită din ce în ce mai frecvent aplicarea testelor companion, care să probeze sau să infirme prezența țintelor terapeutice în materialul tisular prelevat, pentru a oferi un tratament personalizat pacientului. Un rezultat care confirmă prezența țintei terapeutice justifică administrarea tratamentului și contribuie la obținerea unui răspuns optim terapeutic. Administrarea terapiei țintite în absența țintei terapeutice se traduce de cele mai multe ori prin efecte secundare suportate inutil de pacient și prin irosirea resurselor financiare necesare achiziționării medicamentelor „inteligente”.
Diagnosticele anatomopatologice dificile se soluționează în laboratoare ce dispun de cele mai bune resurse, atât din punctul de vedere al personalului, cât și în ceea ce privește aparatura performantă și capacitatea de implementare a unor metode de diagnostic citogenetic și de biologie moleculară, care să acopere toate determinările necesare soluționării diagnosticului și să argumenteze și să susțină decizia terapeutică. Aceste resurse ar trebui să se regăsească în astfel de laboratoare de referință, care ar trebui să fie arondate institutelor oncologice.
România are nevoie de o rețea dediagnostic oncologic bine pusă la punct
Ca în orice domeniu, diagnosticul ocologic are nevoie de resursa umană, baza materială, resurse financiare și adresabilitate. Specialitatea de anatomie patologică e una dintre cele mai căutate domenii de activitate în afara țării. Alături de specialiștii în radiologie și imagistică, anatomopatologii își găsesc foarte ușor loc de muncă în alte state UE, drept pentru care specialitatea este afectată în România și din perspectiva resurselor umane disponibile.
În România există laboratoare de anatomie patologică bine dotate, capabile de diagnostic oncologic complet, dar acestea nu există în toate regiunile țării, adresabilitatea este uneori dificilă, iar nivelul de dotare nu este uniform. Totodată acțiunea lor nu este de cele mai multe ori sinergică și multe dintre ele nu participă la programe externe de control al calitații actului medical. Aparatura modernă în acest domeniu aduce siguranță diagnosticului.
România are nevoie de o rețea de diagnostic oncologic bine pusă la punct, sprijinită de laboratoarele de referință, care să acopere regiunile țării astfel încât gestionarea resurselor și fondurilor să fie optimă. Soluția ar fi reprezentată de realizarea unei rețele de diagnostic, care să fie structurată pe mai multe nivele. Un prim nivel ar trebui să fie reprezentat de programele de screening organizat finanțate de programele naționale de sănătate, prin care se identifică cancerele cu incidență mare, incipiente sau modificările precanceroase care pot beneficia de tratament oncologic curativ. La acestea pot participa toate laboratoarele care deservesc spitalele care participă la aceste programe. Al doilea nivel este reprezentat de laboratoarele de anatomie patologică arondate spitalelor municipale și județene care realizează screeningul oportun al cancerului și care pun diagnosticul de malignitate sau ridică suspiciunea acestuia. Cel de-al treilea nivel ar trebui să fie reprezentat de laboratoarele integrate de anatomie patologică, genetică și de biologie moelculară din centrele oncologice terțiare. Acestea pe lângă diagnosticul oncologic complet, definitiv, realizează testările companion sau complementare cu valoare predictivă și prognostică care vor decide terapia și vor argumenta în sprijinul administrării medicamentelor țintite. Este necesară o organizare și o structurare detaliată a unei astfel de rețele cu alocarea de fonduri proporționale pentru fiecare nivel în parte de către factorii cu putere decizională. Este mult mai economic să stabilești un diagnostic oncologic corect de la început și să tratezi cu medicamente oncologice scumpe doar pacienții care îndeplinesc criteriile diagnostice de administrare.
Cancerul este o boală cu multiple mecanisme de protecție și rezistență. Un domeniu în care se poate inova în România este reprezentat și de registrele de cancer. Fără o colectare exactă a datelor epidemiologice în ce privește cancerul, nu pot fi indentificate domeniile ce necesită sau pot beneficia de intervenție din partea autorităților implicate în lupta împotriva cancerului – anumite forme de cancere având o cauză bine stabilită astfel că pot surveni într-o manieră ,,epidemică”. O creștere a fumatului, spre exemplu, după Revoluție, atunci când acest obicei s-a liberalizat foarte puternic în rândul adolescenților are ca și consecință un vârf al incidenței cancerului de plămân undeva la o distanță de aproximativ 20 de ani – adică populația îl trăiește chiar acum.
Spre exemplu, carcinoamele pulmonare reprezintă 90-95% dintre tumorile care apar în plămân. În momentul de față, clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății s-a modificat, în sensul în care s-au realizat delimitări clare între tipurile histologice. Anatomopatologul este mandatat să identifice aceste tipuri și tot el trebuie să specifice dacă anumite proteine, produs al unor mutații genetice, sunt prezente în acel tip de cancer. Cancerul pulmonar are o incidență mare, dar din păcate foarte puține cazuri pot beneficia de terapie țintită pentru rearanjarea genei ALK, doar 5-10% dintre cazurile de adenocarcinom prezentând această anomalie. În acest context, este necesar un screening al tuturor adenocarcinoamelor în vederea identificării țintei terapeutice pentru medicamentele pe care oncologia medicală să le poată folosi.
Liberalizarea tratamentului personalizat are nevoie de un diagnostic standardizat
Tratamentul personalizat nu este posibil în lipsa unui diagnostic personalizat și standardizat. De calitatea diagnosticului depinde evoluția ulterioară și prognosticul pacientului. Legislația actuală oferă oncologilor dreptul de a prescrie medicamente „inteligente” fără a mai trece printr-o comisie, lucrul acesta neputându-se realiza într-o manieră eficientă fără un Plan Național de Diagnostic standardizat. Liberalizarea tratamentului personalizat are nevoie de un diagnostic standardizat. Soluția este așadar, colectarea eficientă a datelor, în registrele de cancer și un diagnostic standardizat anatomo-patologic, care să stea la baza urmăririi pacienților și care să îndrume terapeutul către administrarea unui tratament optim.
Ce se poate face în România pentru o rețea integrată, completă de diagnostic și tratament, pentru un mai bun control al cancerului? Într-o primă etapă este necesară standardizarea diagnosticului de cancer – acesta să fie stabilit în centrele de diangostic secundare și terțiare. În al doilea rând, este nevoie de colectarea datelor și de realizarea Registrelor de Cancer, care oferă baza de cercetare pentru această boală în România.
Anatomia patologică este în momentul de față gold-standardul diagnosticului în oncologie. Noile tehnici de diagnostic nu au dus la dispariția specialității, aceasta reușind de fiecare dată să își găsească drumul, în așa fel încât diagnosticul să fie realizat într-un mod precis și de bună calitate.
