Ce sunt și cum trebuie analizate studiile clinice și cele observaționale?

Aproximativ 20 de jurnaliști din domeniul medical din mai multe țări, printre care Spania, Germania, Elveția și România au participat în această toamnă la un workshop privind studiile clinice și cele observaționale.

Întâlnirea, ce a avut loc la Barcelona, a avut ca principal obiectiv înțelegerea de către mass-media, a rolului și importanței dovezilor și datelor din studiile observaționale, cele care definesc cel mai fidel impactul în lumea reală al medicamentelor și dispozitivelor medicale.

 

Care este geneza evidențelor în medicina bazată pe dovezi?

 

În medicina bazată pe dovezi, recomandările de practică și intervenție medicală au ca fundament evidențele apărute în cercetarea clinică. Având în vedere puternica variabilitate inter și intra-individuală ce caracterizează sistemele biologice în general și medicina în special, alături de multiplii factori ce pot influența o observație urmărită, dovezile cu impact asupra practicii medicale sunt rareori acceptate a proveni din observații individuale sau singulare. Pentru a putea avea un caracter reproductibil la nivel populațional, observațiile trebuie să fi fost demonstrate pe grupuri de pacienți urmărite o perioadă de timp adecvată astfel încât expunerea studiată să acționeze un timp suficient producerii efectului ce reprezintă obiectul analizei.

Dacă e să fie privite din punct de vedere al conceptului prin care aceste evidențe din lumea științifică medicală apar, evidențele pot fi împărțite în dovezi care apar prin studii clinice observaționale, respectiv dovezi apărute prin studii intervenționale – prospective.

 

Ce sunt studiile observaționale?

 

În cazul studiilor observaționale, informațiile apar prin analiza unor date colectate de-a lungul timpului, cadrul de desfășurare fiind unul de viață reală. Practic, datele cu privire la pacienți sunt înregistrate de-a lungul timpului de către medici ce înfăptuiesc actul medical într-un scenariu obișnuit – colectarea datelor fiind doar o sarcină adițională practicii curente. Totodată, pacienții participanți în aceste studii observaționale (de regulă studii de registre) sunt tratați conform standard of care, așadar este eliminată problema de etică medicală a unei intervenții respectiv a lipsei acestei intervenții.

Principalul dezavantaj al acestor cercetări este biasul de selecție: este posibil ca obiectivul primar să fie influențat de unii factori de fundal, ce nu pot fi în totalitate cuprinși în analiză, și care de altfel pot influența decizia urmării unui anume parcurs intervențional. Așadar, apare posibilitatea ca în cazul acestor studii rezultatul observat să fi fost generat de însăși acești factori de fundal și nu de intervenția studiată; neexistând posibilitatea colectării respectiv ajustării rezultatelor în funcție de factorii din fundal, în interpretarea datelor s-ar putea atribui o observație eronat intervenției în realitate ne-existând  o relație de cauzalitate între intervenție și observație.

Pentru a minimiza acest eventual neajuns și pentru ca un studiu observațional să poată aduce informații relevante, este necesar pe de o parte ca numărul de pacienți cuprinși să fie unul crescut iar datele colectate să fie complete. Pe de altă parte, pentru a minimiza impactului unui eventual bias de selecție, în analiza datelor există diverse metode de neutralizare a posibilior factori generatori de erori de selecție (de ex. caracteristici clinico-biologice ale pacientului care pot influența rezultatul studiat), cum ar fi frecvent folositul propensity score matching. Această metodă presupune ca investigatorii să identifice a priori factori ce ar putea influența din punct de vedere clinic rezultatul primar al studiului . A posteriori, prin metode computaționale specifice, algoritmii de propensity score matching vor identifica cele mai bune două combinații de pacienți selectați din grupul inițial care vor să genereze două grupuri identice din punct de vedere al caracteristicilor generale care ar putea influența rezultatul cercetării. Astfel, se consideră că singura diferență care ar putea genera observațiile studiului ar fi însăși factorul studiat în respectivul studiu. Pentru a putea corect aplica această metodă, este necesară prezența datelor cu privire la grupe imense de pacienți – uneori grupurile studiate ajungând la peste un milion de pacienți.

Pe de altă parte, o altă sursă de informații medicale valide din punct de vedere al evidențelor și de altfel considerate a fi standardul de aur cu privire la eficacitatea terapeutică și siguranța terapiilor farmacologice sunt studiile clinice intervenționale, prospective, randomizate. În acest tip de cercetări pacienți neexpuși anterior la intervenția studiată sunt înrolați conform unor criterii stricte de includere-excludere. Dacă aceste criterii sunt îndeplinite, pacientul este considerat participant în studiu și va fi alocat într-una din ramurile studiului: ramura în care pacienții sunt tratați cu intervenția studiata sau ramura în care pacienții primesc fie placebo fie un tratament anterior validat, tratament cu care este comparată intervenția. Un aspect important însă este dat de faptul că alegerea brațului nu este făcută de către investigator sau de către pacient ci de către un algoritm pur aleator, ce poate fi comparat cu „aruncarea cu banul”. Având îndeplinite criteriile de includere/excludere în studiu și aplicându-se aceasta alocare aleatorie pe unul din cele două brațe, analiza are avantajul eliminării biasului de selecție. Practic, vom avea două grupuri, identice din punct de vedere al caracteristicilor, două grupuri în care pacienții urmează condiții similare de urmărire, singura diferență fiind dată de intervenția studiată. Devine astfel evident că aceste condiții fiind îndeplinite, rezultatele unui studiu clinic randomizat oferă un grad superior de încredere cu privire la relația de cauzalitate dintre intervenția studiată și observația care a reieșit din studiu.

 

Studiile clinice și cele observaționale trebuie analizate împreună

 

Desigur, afirmația că informațiile provenite din cele două tipuri de studii trebuie întotdeauna analizate împreună este subliniată de faptul că fiecare dintre ele au avantaje și dezavantaje care se completează reciproc: studiile intervenționale au o validitate internă crescută (în interiorul studiului, între cele două grupe studiate există puține alte diferențe care ar putea influența observația cu excepția intervenției studiate) în timp ce studiile observaționale au o validitate externă crescută (caracteristicile pacienților incluși sunt puternic superpozabile populației de pacienți vizată), validitate care din cauza stricteții criteriilor de includere/excludere nu este obținută pentru studiile intervenționale – aici frecvent analiza fiind făcută pe populații „artificiale” , dovadă fiind faptul că de cele mai multe ori, mulți dintre pacienți nu ar îndeplini criteriile de participare în studiile clinice.

Pentru o acuratețe cât mai mare a informației, jurnaliștii RoHealthReview.ro l-au contactat pe cercetătorul conf. dr. Bogdan Timar, de la Universitatea de Medicină și Farmacie ”Victor Babeș” din Timișoara, pentru a discuta concluziile workshopului.

”Având în vedere diferențele de concept dintre cele două tipuri de studii, nu poate fi contestat că cele două cercetări aduc informații complementare, dovezile de calitate aparând doar în urma coroborării rezultatelor provenite din studii intervenționale cu cele provenite din studii observaționale. Privite pragmatic, cele două clase de studii răspund la două întrebări distincte, în echimăsură importante în practica clinică: studiile intervenționale randomizate răspund la întrebarea „ar putea funcționa intervenția studiată?” respectiv studiile observaționale răspun la întrebarea „funcționează intervenția studiată într-un scenariu de practică reală”, a declarat el.

Lasă un răspuns

*

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.