Raportul Health at a Glance 2018, publicat recent de Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OECD) și Comisia Europeană, prezintă o analiză comparativă a celor 28 de țări membre UE, cinci țări europene candidate UE și trei țări EFTA (Asociația Europeană a Liberului Schimb) în ceea ce privește starea de sănătate a cetățenilor și performanțele sistemelor de sănătate din aceste țări.
Al șaptelea capitol al raportului prezintă date privind accesibilitatea serviciilor medicale, analizând disponibilitatea acestora și posibilitatea realizării actelor medicale. Au fost luate în considerare și timpul mediu de așteptare până la posibilitatea spitalizării și distanța până la cea mai apropiată unitate medicală.
Cauzele inaccesibilității serviciilor medicale în UE
Majoritatea pacienților din țările europene au raportat în anul 2016 că nu au avut dificultăți de natură financiară, geografică sau de așteptare pentru primirea îngrijirilor medicale. În Estonia și Grecia, 10% din persoane au raportat existența unor nevoi medicale nesatisfăcute, mai ales în zonele cu venit scăzut. Una din cinci persoane din Grecia a raportat că nu a mai apelat la îngrijiri medicale în situații în care a avut nevoie, din cauza lipsei banilor. În Estonia, inaccesibilitatea serviciilor medicale este cauzată mai degrabă de timpul lung de așteptare, decât de lipsa banilor, iar procentajul persoanelor care au raportat necesități medicale nesatisfăcute a depășit 15% (fig. 1).
Cauza este în principal limitarea subvenționării îngrijirilor de sănătate în doar câteva domenii medicale.
Și în ceea ce privește sănătatea dentară a fost raportată inaccesibilitatea la serviciile medicale, acest domeniu fiind parțial sau deloc inclus în sistemul public de subvenționare a îngrijirilor. În anul 2016, peste 13% din populație (una din opt persoane) în Portugalia, Grecia și Letonia a raportat inaccesibilitatea la serviciile de medicină dentară din cauza lipsei banilor. Procentajul a fost mult mai mic în Olanda, Austria, Germania, Slovenia și Cehia (fig. 2).
Deși inaccesibilitatea serviciilor medicale și stomatologice a scăzut pe teritoriul UE din anul 2015 până în 2016, diferența dintre populația înstărită și cea cu dificultăți financiare a crescut. Persoanele cu dificultăți financiare raportează de cinci ori mai mult inaccesibilitatea serviciilor medicale decât persoanele înstărite și de șase ori mai mult decât acestea inaccesibilitatea serviciilor stomatologice.
Protecția financiară pentru sănătate
În unele țări UE, dificultățile financiare pot îngrădi accesul la servicii medicale, agravând starea de sănătate și exacerbând inegalitățile socioeconomice și în sănătate. Problemele financiare sunt reale în multe țări din UE, toate sistemele medicale implicând anumite plăți din buzunarul pacientului. Procentajul plăților individuale suportate de pacienți raportat la procentajul total al cheltuielilor din sistemele de sănătate reprezintă gradul de protecție financiară al unei țări. Plata din buzunar este mai mare în țările unde un număr mai mare de persoane nu plătește asigurări de sănătate obligatorii. O cincime din totalul cheltuielilor pe sănătate sunt plătite din banii pacienților în UE, dar procentajul variază în țările din regiune, scăzând la 10% în Franța, Luxembourg și Olanda și ajungând la peste 40% în Bulgaria, Letonia și Cipru (fig. 3).
Incidența cheltuielilor „catastrofice” pentru sănătate (suportate mai ales de persoanele cu venituri mici) este de mai mică de 2% în Franța, Irlanda, Slovenia, Suedia și Marea Britanie și mai mare de 8% în Grecia, Ungaria, Letonia, Lituania, Polonia și Portugalia (fig. 4).
Cheltuielile „catastrofice” sunt mai puțin întâlnite în țările cu venituri mari, unde pacienții nu sunt nevoiți să suporte multe cheltuieli proprii cu sănătatea. Aici, pacienții cu venituri mici sunt scutiți de coplată.
Asigurare obligatorie, nu universală
Majoritatea țărilor europene au implementat acoperirea universală a serviciilor de sănătate, cu includerea consultațiilor medicale de specialitate, testărilor paraclinice și spitalizărilor. Totuși, în unele țări acoperirea serviciilor de sănătate nu este universală. Astfel, în Irlanda, doar 50% din populație este acoperită de asigurările obligatorii de sănătate, iar Grecia a implementat abia din anul 2016 acoperirea universală cu servicii de sănătate, incluzând și restul de 10% din persoanele rămase neasigurate. În schimb, România, Bulgaria și Cipru încă au 10% din populație neacoperită cu servicii gratuite de sănătate, conform raportului OECD, deși în aceste țări sunt asigurate în mod universal urgențele și terapia intensivă, precum și tratamentul bolilor transmisibile. Deși asigurarea de sănătate este obligatorie în România, în anul 2017 doar 89% din populația avea asigurare.
Doar o mică parte din populația UE deține o asigurare privată de sănătate complementară (care acoperă restul costurilor pentru serviciile medicale neacoperite de asigurarea de stat), dar procentajul crește la peste 50% în Franța, Olanda, Slovenia, Belgia și Croația. În Franța, procentajul ajunge la 96%, iar în Olanda la 87%. Țara cu cele mai multe persoane care au asigurare dublă, atât în sistemul de stat, cât și în privat, este Irlanda, procentajul persoanelor dublu asigurate ajungând la 45% (fig. 5).
Asigurări obligatorii și asigurări complementare
În ceea ce privește extinderea acoperirii asigurării de sănătate, în UE aproximativ 93% din costurile de sănătate sunt acoperite de asigurarea obligatorie. În Danemarca, Marea Britanie, Polonia, Spania și Ungaria, schemele obligatorii de sănătate finanțează 90% din cheltuieli, iar procentajul scade la 70% în Cipru, Grecia și Irlanda. În aceste țări, oamenii aleg mai des serviciile private de sănătate. Peste trei sferturi (77%) din cheltuielile medicale ale pacienților în ambulatoriu sunt suportate de asigurarea de sănătate obligatorie în UE, iar procentajul scade sub 50% în Bulgaria și Cipru. În Danemarca sunt acoperite 92% din cheltuielile pacienților în ambulatoriu, iar în Marea Britanie 84%. Nu sunt incluse aici vizitele la psiholog și psihoterapeut.
Pentru îngrijirea sănătății orale, 30% din costurile serviciilor de medicină dentară sunt acoperite de sistemele obligatorii de sănătate în Europa. Procentul crește în Slovenia (51%), Slovacia (56%), Croația (61%) și Germania (68%). Costurile stomatologice nu sunt deloc acoperite în țări ca Italia și Marea Britanie. În ceea ce privește cheltuielile farmaceutice, 64% din cheltuielile cu medicația sunt acoperite de asigurările obligatorii de sănătate în UE, procentajul scăzând la 20% în Cipru și Bulgaria.
Deficit de medici, dar nu și de asistente
Numărul medicilor variază semnificativ pe teritoriul UE. Grecia a avut cei mai mulți medici în anul 2016, raportat la populație, 6,6 medici la 1.000 de persoane, dar numărătoarea include și medicii care au emigrat sau care au ieșit la pensie. Și în Portugalia există mulți medici, dar numărul este supraestimat în același fel ca în Grecia. Cel mai mic număr de medici s-a întâlnit în România, Marea Britanie și Polonia (fig. 6).
Pe teritoriul UE, numărul medicilor a crescut de la 2,9 la 1.000 de persoane în anul 2000 la 3,6 la 1.000 de persoane în 2016. Singurele țări care nu au înregistrat creșteri la acest capitol au fost Franța, Polonia și Slovacia, iar cele mai mici densități de medici se întâlnesc în rural. Numărul medicilor generaliști (sau de familie) a fost cuantificat la sub 25% din numărul total al medicilor în UE. Grecia și Polonia au avut cele mai mici procentaje, în timp ce Portugalia, Franța, Finlanda și Belgia au menținut cea mai mică diferență între proporțiile generaliștilor și specialiștilor.
Multe țări au făcut eforturi pentru a crește numărul medicilor din sistemele medicale de stat. În Franța, numărul absolvenților înscriși la pregătire postuniversitară a crescut de la 1.500 în 2005 la 3.500 în 2015. Multe alte state europene întâmpină dificultăți în formarea și atragerea medicilor în activitate pentru a practica pe întreg teritoriul țării, mai ales în zonele rurale, cu deficit major de personal medical. Cele mai mari diferențe între densitățile rurale și urbane sunt în Slovacia, Cehia și Grecia. Unele țări europene au introdus stimulente financiare pentru a stimula medicii să practice în afara orașelor.
În ceea ce privește numărul asistentelor medicale, acesta este mai mare decât numărul medicilor, dar există îngrijorări că în viitor va trebui să crească în conformitate cu îmbătrânirea populației. În anul 2016, în UE erau înregistrate 8,4 asistente medicale la 1.000 de persoane, față de 6,7 asistente în anul 2000 (fig. 7).
Cea mai mare densitate a asistentelor medicale se înregistrează în Danemarca și Finlanda, dar și în Elveția și Islanda. În Italia și Spania există multe ajutoare de asistente. Cel mai mic număr de asistente a fost înregistrat în Grecia, dar au fost cuantificate doar asistentele care lucrează în mediul spitalicesc. Și Bulgaria, Letonia, Polonia și Cipru au un număr mic de asistente medicale. Creșterea numărului de asistente medicale a fost mare în Danemarca, Finlanda, Germania, Luxembourg, Franța și Malta. În Franța, numărul asistentelor a crescut, de asemenea, dar numărul orelor lucrate de fiecare asistentă a scăzut.
Numărul consultațiilor medicale și disponibilitatea tehnologiilor imagistice
Numărul consultațiilor medicale este un alt indicator al accesibilității la servicii de sănătate. În 2016, în UE, cele mai multe consultații medicale (de persoană) au fost în Slovacia, Cehia, Ungaria și Germania (peste zece consultații pe an), iar cele mai puține în Suedia, Finlanda și Danemarca (sub cinci pe an) (fig. 8).
Media europeană a fost de 7,5 consultații pe an, cele mai multe țări raportând între cinci și opt consultații. În Suedia și Finlanda, numărul mic al consultațiilor de specialitate poate fi explicat prin faptul că asistentele medicale principale realizează unele activități prin care preiau din munca medicilor. Țările care plătesc medicii pentru fiecare consultație au rate mai mari ale consultațiilor anuale pentru fiecare persoană.
Cele mai multe consultații per medic sunt realizate în Ungaria, Slovacia, Polonia, Cehia – peste 3.000 de consultații pe an, iar cele mai puține sunt realizate în Suedia, Danemarca, Austria și Finlanda (sub 1.500 pe an). Totuși, sunt excluse din analiză consultațiile la pacienții spitalizați. În Suedia, o consultație de specialitate durează mai mult decât în Olanda sau Germania.
În ceea ce privește disponibilitatea tehnologiilor imagistice, disponibilitatea investigațiilor CT și IRM a crescut mult în UE în ultimele două decenii, dar există diferențe mari între țări. România, Ungaria și Marea Britanie au cel mai mic număr de aparate IRM și CT, în timp ce Germania, Italia, Grecia și Finlanda au cel mai mare număr de aparate IRM și Danemarca, Grecia, Letonia și Germania au și cel mai mare număr de aparate CT (fig. 9).
Cele mai vechi aparate IRM și CT sunt în Grecia, unele având o vechime de peste zece ani și fiind considerate depășite din acest punct de vedere. Cele mai puține investigații IRM și CT pe cap de locuitor se fac în România și Bulgaria, iar cele mai multe în Germania, Franța, Belgia și Luxemburg (fig. 10).
Diferențele indică faptul că în unele țări investigațiile imagistice sunt subutilizate, în timp ce în altele sunt suprautilizate. Diferențe în această privință există și în interiorul fiecărui stat. Astfel, în Belgia există o variație de 50% în folosirea examinărilor imagistice ale coloanei. Și în Marea Britanie există variații mari la acest capitol, de aceea, la nivel european au fost create ghiduri pentru promovarea folosirii mai raționale a acestor modalități de diagnostic imagistic.
Numărul de paturi disponibile a scăzut cu 10% față de anul 2000
Numărul de paturi disponibile reprezintă un indicator al resurselor existente pentru a oferi servicii de îngrijiri medicale pacienților. Influența acestui indicator asupra numărului de internări în spital a fost documentată, un număr mare de paturi disponibile ducând la mai multe internări. Cele mai multe paturi disponibile pe cap de locuitor există în UE în Austria, Germania și Bulgaria – peste șapte paturi la 1.000 de persoane, în anul 2016, de două ori mai multe decât în Suedia, Marea Britanie și Danemarca și mai mult decât media europeană de cinci paturi la 1.000 de persoane.
Numărul de paturi disponibile raportat la populație a scăzut cu 20% din anul 2000 pe teritoriul UE, cele mai mari scăderi fiind în Finlanda, Letonia, Estonia și Lituania. Reducerea numărului de paturi disponibile a fost asociată cu reducerea internărilor în spital și reducerea duratelor de spitalizare. În Bulgaria, Germania și Austria, țările cu cele mai multe paturi disponibile, admisiile în spital și externările sunt la cele mai mari niveluri, cu 50% mai mari decât media UE. Numărul externărilor a crescut în Germania și Bulgaria, din anul 2000 până în 2016. În unele țări europene, ratele de spitalizare variază de cel puțin două ori de la o regiune la alta, nu doar din cauza diferenței în numărul de paturi disponibile, ci și din cauza diferenței în disponibilitatea și calitatea îngrijirilor medicale. De asemenea, gradul de ocupare a crescut în țările cu puține paturi disponibile, situație existentă și în Irlanda, unde gradul de ocupare a fost de aproape 100% în anul 2016. În Belgia și Germania, gradul de ocupare a rămas de 80% încă din anul 2000. Și media UE a rămas la același nivel de acum 16 ani, de 77% (fig. 11).
De la o lună la un an, pentru intervențiile elective
Timpul de așteptare până la intervențiile chirurgicale elective este un alt indicator al resurselor de îngrijiri medicale, rezultând din interacțiunile între cererea și oferta serviciilor medicale. Cererea pentru intervenții elective este determinată de nevoile populației, progresul tehnologiilor medicale și chirurgicale și preferințele pacienților. Disponibilitatea chirurgilor și a altor medici indispensabili unei intervenții chirurgicale, precum și disponibilitatea echipamentului medial sunt factori care influențează oferta de intervenții chirurgicale elective.
În 2016, timpul de așteptare până la posibilitatea realizării intervenției chirurgicale pentru cataractă a fost de aproximativ o lună în Olanda și de trei-patru luni în Finlanda, Spania și Portugalia până la peste un an în Polonia. Timpul de așteptare pentru acest tip de operație a scăzut până în anul 2010, în ultimii ani începând să crească iar. În ceea ce privește intervenția de protezare a șoldului, timpul mediu de așteptare în 2016 a fost de una-două luni în Olanda și Danemarca și patru-cinci luni în Ungaria, Portugalia și Spania, dar a depășit un an de zile în Polonia.
Timpii de așteptare pentru protezarea șoldului au scăzut din 2000 până în 2008 în Marea Britanie, respectiv 2010 în Portugalia, iar apoi au rămas stabili în Marea Britanie și au crescut în Portugalia. Și în Spania și Estonia a crescut timpul de așteptare pentru protezarea șoldului, în ultimii patru ani. Polonia este țara din UE cu cel mai lung timp de așteptare pentru intervenția de protezare a șoldului, dar ratele de așteptare variază pe teritoriul UE. În Suedia, 12% din persoanele aflate pe lista de așteptare pentru protezarea șoldului așteaptă aproximativ trei luni până la intervenție, în timp ce în această situație se află 85% din persoanele de pe lista de așteptare din Estonia și Polonia. În Irlanda, procentajul persoanelor care așteaptă mai mult de trei luni a crescut de la 50% la 77% pentru operația de cataractă și de la 50% la 63% pentru protezarea șoldului. În raportul OECD nu sunt prezentate date despre timpii de așteptare pentru aceste intervenții în România.
