Raportul Health at a Glance 2018, publicat recent de Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OECD) și Comisia Europeană, prezintă o analiză comparativă a celor 28 de țări membre UE, cinci țări europene candidate UE și trei țări EFTA (Asociația Europeană a Liberului Schimb) în ceea ce privește starea de sănătate a cetățenilor și performanțele sistemelor de sănătate din aceste țări.
Al doilea capitol al raportului prezintă strategiile de reducere a cheltuielilor excesive, ce reprezintă o cincime din totalul cheltuielilor în sistemele de sănătate. Performanța sistemelor de sănătate nu ar fi afectată în urma reducerii acestor cheltuieli, care ridică întreaga sumă cheltuită în sistemele sanitare la 9,6% din PIB-ul Europei. În schimb, ar crește mobilitatea și sustenabilitatea acestora, arată raportul OECD.
Limitarea cheltuielilor inutile
Spitalele reprezintă componenta esențială a sistemelor de sănătate, dar consumă cele mai multe resurse, care nu sunt tot timpul alocate eficient. Îmbunătățirea îngrijirilor pentru bolile cronice ar putea reduce milioane de internări nenecesare în țările UE. Limitarea investigațiilor paraclinice la cazurile în care sunt strict necesare nu ar compromite calitatea serviciilor medicale iar folosirea în mai multe cazuri a chirurgiei în ambulatoriu și grăbirea externării pacienților ar duce la economii importante în sistemele medicale.
În același timp, diminuarea pierderilor și optimizarea cheltuielilor pentru produsele farmaceutice sunt necesare pentru a menține sustenabilitatea sistemelor medicale. OECD propune politici pentru achiziții și fixarea prețurilor medicamentelor, dar și utilizarea medicamentelor generice și biosimilare și încurajarea prescrierii raționale a medicamentelor.
Per ansamblu, măsurile propuse de OECD pentru limitarea investigațiilor și cheltuielilor inutile din spitale și pentru optimizarea sumelor cheltuite pe medicamente ar duce la îmbunătățirea calității actului medical în sistemele de sănătate publice de pe teritoriul UE.
Peste un sfert din intervențiile chirurgicale nu sunt justificate
Faptul că o cincime din totalul cheltuielilor din sistemele medicale reprezintă cheltuieli nenecesare este documentat de mai multe studii. Autorii raportului citează un studiu potrivit căruia, în Franța, medicii generaliști au raportat că 28% din intervențiile chirurgicale nu sunt total justificate. Un studiu olandez a estimat că 20% din cheltuielile cu afecțiunile acute ar putea fi economisite, procent care s-a regăsit și la capitolul cheltuielilor inutile în alt studiu care analizează sistemul de sănătate din Italia.
Cheltuielile inutile din perioada de spitalizare afectează în mai multe moduri pacienții. În primul rând, în unele cazuri pacienții sunt supuși unor investigații agresive dar costisitoare, care nu le modifică prognosticul. Costurile acestor investigații ar putea fi folosite mai eficient, fiind altfel alocate îngrijirii spitalicești. Medicamentele generice ar putea fi utilizate mai mult și multe cazuri tratate în spitale ar putea fi redirecționate către tratamentul în ambulatoriu. Frauda și corupția din sistemele de sănătate europene susțin cheltuielile inutile, ducând la pierderi importante. Șubrezirea echilibrului financiar al sistemelor de sănătate europene este ilustrată de alocarea procentului de 9,6% din PIB-ul UE sistemelor de sănătate.
Reducerea internărilor nenecesare
Internările pentru afecțiuni cronice care ar putea fi evitate prin prevenție și tratare în ambulatoriu ocupă anual 37 de miliarde de paturi din spitalele de pe teritoriul UE. Diabetul, hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă, bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) și astmul sunt cinci din cele 30 de afecțiuni care ar putea fi tratate cu ușurință în afara spitalelor, nefiind necesare internările în cazurile cronice (tabelul).
În 2015, pentru aceste afecțiuni s-au făcut peste 4,6 milioane de internări pe teritoriul UE, din care 5,6% ar fi putut fi evitate. Durata spitalizării în aceste cazuri a depășit durata spitalizării medii pentru orice cauză, fiind de 8,1 zile față de 7,4 zile. Cele mai mare rate de spitalizare pentru cele cinci afecțiuni enumerate mai sus s-au regăsit în România, Bulgaria, Germania, Lituania, Austria și Ungaria. Țări precum România, Bulgaria, Polonia, Spania și Germania au avut și cea mai mare rată de spitalizare de orice cauză (fig. 1).
Pentru reducerea ratelor de internare în spital este necesară îndeplinirea nevoilor de asistență medicală în ambulatoriu, cu atât mai mult cu cât mulți pacienți se prezintă la spital pentru că nu se pot programa în timp util în unitățile din ambulatoriu. În acest scop, multe țări au crescut accesul la îngrijiri medicale după programul normal de lucru. În Olanda, medicii generaliști trebuie să realizeze anual 50 de ore suplimentare (pentru care sunt plătiți), în scopul colaborării cu departamentele de urgență pentru acordarea îngrijirilor medicale pacienților care se prezintă în aceste servicii. În Danemarca, prima linie de contact a sistemului medical este o linie telefonică, la care răspunde fie un medic, fie o asistentă, ce direcționează pacienții spre primirea îngrijirilor la domiciliu sau spre acordarea îngrijirilor medicale la spital, după orele de muncă obișnuite. În Portugalia există un call center prin care se încearcă ghidarea telefonică a pacienților pentru autoîngrijire sau direcționarea către serviciile de urgență.
România, fruntașă la cezariene
Una din patru țări europene raportează variabilitate în utilizarea serviciilor medicale pe teritoriul țării. Compararea ratelor de utilizare a serviciilor medicale în mai multe zone geografice a arătat variații care nu pot fi explicate de diferențele în povara îmbolnăvirilor, în standardele de îngrijiri medicale sau preferințele pacienților. În 2011, de exemplu, operațiile de cezariană au avut o rată de variabilitate de la 1 la 6 în rândul unităților medicale locale din Italia. Aceeași rată de variabilitate s-a întâlnit în Spania în 2015. Cinci țări europene au generat „atlase de variabilitate a serviciilor medicale”. Slovenia, Danemarca și Portugalia au proiectat atlase ale îngrijirilor cu costuri scăzute, ce cuprind cheltuielile cu operațiile elective. Diferențele identificate cu ajutorul acestor atlase au contribuit la creșterea conștientizării abuzului de servicii medicale. Cu toate acestea, atlasele nu identifică unitățile în care serviciile medicale au fost supra- sau subutilizate și nici momentele-cheie ale diferențelor în ceea ce privește utilizarea serviciilor medicale. Identificarea serviciilor medicale acordate în mod eronat este un alt element folosit în măsurarea extinderii abuzului de servicii medicale.
Operațiile cezariene sunt un exemplu de intervenții salvatoare de vieți folosite uneori în mod eronat, beneficiile aduse fiind intens disputate în lumea medicală. Operațiile cezariene sunt folosite în procentaje de 15% la nivel global, dar în Europa, în 2016, cezarienele s-au practicat în proporții de 28%. Rata de realizare a cezarienelor a crescut după 1980, iar între anii 2000 și 2005 s-a mărit cu 6%. A urmat o scădere de 2,6% anual între 2005 și 2010 și de 1,5% în următorii cinci ani. Măsurile adoptate pentru reducerea operațiilor nenecesare se adresează în principal cezarienelor elective, în multe țări europene.
Operațiile de cezariană sunt încă realizate în proporții mari în România, Bulgaria și Polonia, arată raportul OECD, în timp ce în țările nordice acestea sunt practicate din ce în ce mai rar. România este fruntașă la numărul de cezariene practicate în UE (fig. 2).
Politicile propuse la nivel european pentru scăderea ratei de efectuare a cezarienelor au inclus propagarea informațiilor despre utilizarea în exces a acestui tip de intervenție care nu aduce vreun beneficiu în cazurile elective, oferirea consilierii metodologice unităților care urmăresc scăderea numărului de cezariene efectuate și limitarea fondurilor alocate cezarienelor elective.
Chirurgia de o zi – economii de 200 de milioane de euro
Apelarea mai frecventă la chirurgia de o zi poate scădea cheltuielile spitalelor, asigurând în același timp confortul pacienților care doresc să se întoarcă acasă cât mai repede. Datorită progresului în tehnicile chirurgicale și anestezice, chirurgia de o zi a cunoscut o dezvoltare mare în Europa în ultimii ani. Operațiile de cataractă, amigdalectomiile, cura chirurgicală a herniilor inghinale și colecistectomia laparoscopică nu necesită spitalizare mai mult de o zi, lăsând posibilitatea externării precoce a pacienților. Cu toate acestea, nu toate țările UE adoptă această abordare. Rata de realizare a chirurgiei de o zi în cazul herniei inghinale a fost de 40% în 2015, în timp ce amigdalectomiile cu o zi de internare s-au realizat în 32% din cazuri și colecistectomiile laparoscopice în proporție de 13%. Chirurgia de o zi este practicată pe scară largă în unele țări din UE – în general în țările nordice, dar medie și mică în altele.
Operațiile de cataractă se practică cu internare de o zi de peste zece ani în țări ca Danemarca, Olanda, Finlanda, Suedia și Marea Britanie (fig. 3).
Aceste țări au rate mai mari de realizare a operațiilor de o zi și în cazul celorlalte intervenții enumerate mai sus, colecistectomia laparoscopică de o zi ajungând să fie practicată în proporție de 30% din cazuri în Suedia și peste 50% în Danemarca. Chirurgia de o zi este adoptată cu o frecvență medie în țările vest-europene (Belgia, Franța, Irlanda) și sud-europene (Spania, Portugalia, Malta, Italia), dar există o variabilitate mare între unitățile medicale din fiecare țară. Țările care au adoptat cel mai puțin modelul chirurgiei de o zi sunt Germania, Austria și țările est-europene (Polonia, Ungaria, România). Un raport francez estimează că o creștere cu 3% a procedurilor cu spitalizare de o zi ar putea duce la economii de 200 de milioane de euro anual.
Chirurgia de o zi ar putea fi promovată cu ajutorul unor acțiuni ce implică raportarea publică a folosirii acestui tip de chirurgie, colaborarea unităților medicale pentru învățarea din know-how-ul unui lider național, oferirea unor stimulente financiare unităților care adoptă chirurgia de o zi și sprijinul autorităților.
230–650 de euro zilnic pentru întârzierea externărilor
La fel cum externările precoce scad costurile în sistemele de sănătate, internările prelungite le cresc. Astfel, scăderi reale ale costurilor pot fi generate printr-un management mai bun al șederilor în spital, care se poate realiza printr-o colaborare bună cu alte unități de îngrijire intra- sau extraspitalicești. În plus, externările precoce ar elibera și paturi pentru noi internări, pentru alți pacienți care au nevoie de servicii medicale. Conform unor studii citate în raportul OECD, întârzierea externărilor generează costuri de 230 până la 650 de euro zilnic pentru fiecare pacient internat în spital. În Marea Britanie, biroul național de audit a estimat că întârzierea externării pacienților cu vârste peste 65 de ani duce la costuri suplimentare de 820 de milioane de lire sterline anual.
Strategiile care pot fi folosite pentru grăbirea externărilor includ creșterea disponibilității serviciilor intermediare de îngrijiri medicale și a îngrijirilor la domiciliu. Aceste servicii sunt dezvoltate în prezent în țări ca Olanda, Norvegia, Scoția și Suedia. Alte strategii sunt politicile pentru creșterea coordonării interspitalicești și dintre spitale și alte unități medicale de îngrijire, precum și monitorizarea internărilor prelungite, în scopul găsirii celei mai bune soluții pentru scăderea lor. Unele țări europene au început acordarea stimulentelor financiare pentru grăbirea externărilor. Printre acestea se numără Danemarca, Norvegia, Suedia și Marea Britanie. Norvegia a instituit un plan de externare chiar de la începutul internării, în urma observării preferinței pacienților pentru externarea precoce, dar și penalități pentru fiecare zi de întârziere în cazurile care se pot externa.
Generice și biosimilare
Cea de-a treia componentă principală a cheltuielilor în sistemele de sănătate este reprezentată de costurile medicamentelor, care ating până la 17% din costurile totale pentru sănătate în UE. În Bulgaria, procentul crește la 40% iar în România la peste 30%, dar costuri mari pentru medicamente există și în Lituania, Letonia, Grecia, Ungaria sau Croația. România este pe locul doi în UE la acest capitol, după Bulgaria (fig. 4).
Optimizarea cheltuielilor pentru medicamente este esențială pentru sustenabilitatea serviciilor de sănătate. Astfel, strategiile ce vizează scăderea costurilor medicamentelor includ achiziționarea produselor farmaceutice de calitate, exploatarea potențialului medicamentelor generice și biosimilarelor, folosirea rațională și creșterea aderenței la tratamente (fig. 5).
Creșterea puterii de cumpărare este un alt element ce ar putea contribui la scăderea costurilor de achiziționare a medicamentelor. Cooperarea internațională poate crește nivelul de informare al cumpărătorilor. Olanda, Belgia și Luxembourg au format deja o inițiativă de cooperare pentru informare, flexibilitatea prețurilor și deciziile de rambursare, cu accentul pe medicamentele orfane considerate prioritare. Acțiuni similare au fost anunțate și în țări mai puțin dezvoltate precum România, Bulgaria, Polonia și Ungaria, dar nu au fost încă implementate.
Medicamentele generice pot aduce economii importante în sistemele de sănătate. Pe teritoriul Europei, prețurile genericelor și momentele intrării pe piață variază semnificativ între țări. Medicamentele generice reprezintă 75% din medicamentele acoperite de asigurarea de sănătate în Germania și Marea Britanie, dar mai puțin de 30% în Elveția și Italia (fig. 6).
Belgia și Franța au instituit în ultimii ani acordarea stimulentelor către pacienți pentru achiziționarea medicamentelor generice. Franța și Ungaria au introdus aceste stimulente și pentru medicii care prescriu generice. Grecia a stabilit prețuri maxime pentru medicamentele generice și a implementat un sistem de monitorizare a prescrierii acestora. Țările în care prescrierea genericelor a fost cel mai bine implementată sunt Olanda, Danemarca și Spania. Cu toate acestea, în cazul biosimilarelor, situația nu este aceeași, acestea fiind medicamente care pot necesita mai multe resurse pentru fabricare și nu sunt identice cu produsele originale. Peste 40 de biosimilare din 15 clase biologice diferite au fost până în prezent aprobate în UE, dar piața lor de desfacere rămâne încă scăzută. Cota de piață și evoluția prețurilor biosimilarelor pe teritoriul UE sunt prezentate în fig. 7.
Medicația excesivă contribuie la cheltuielile inutile
Prescrierea excesivă a medicamentelor și folosirea inadecvată sunt două cauze ale cheltuielilor iraționale din sistemele de sănătate. Prescrierea excesivă consumă resursele sistemelor și crește riscul eșecului terapeutic, efectelor adverse ale medicației și dezvoltarea rezistenței microbiene. Antibioticele și anxioliticele sunt două exemple de substanțe prescrise excesiv în mediul spitalicesc, având de multe ori efecte negative asupra pacienților. Rezistența microbiană este responsabilă de 33 de mii de decese pe an pe teritoriul UE și duce la costuri suplimentare pe timpul internării în spital. Ratele de prescriere a antibioticelor variază semnificativ pe teritoriul UE. În 2016, în UE consumul mediu zilnic de antibiotice a fost de 22 de doze zilnice definite (DDD) la 1.000 de persoane, cu variații de la 10 DDD în Olanda la 36 DDD în Grecia (fig. 8).
România se află pe locul al doilea în UE în ceea ce privește cantitatea de antibiotice prescrisă, cu o rată de 30 DDD la 1.000 de persoane zilnic.
Prescrierea antibioticelor se face în doze destul de mari în UE, fiind necesare strategii de a reduce a acesteia. Creșterea conștientizării efectelor adverse ale antibioterapiei excesive este una dintre măsurile recomandate de OECD. Comisia Europeană a publicat în 2017 ghiduri de prescriere rațională a antibioticelor.
Și prescrierea benzodiazepinelor este excesivă pe teritoriul UE, în special la populația vârstnică, dar aceste substanțe sunt însoțite de o serie de reacții adverse importante, precum oboseala, confuzia și amețeala, atrag atenția autorii raportului OECD. Folosirea pe termen lung a benzodiazepinelor poate duce la accidente, supradozaj, dezvoltarea toleranței și scăderea capacităților intelectuale, crescând morbiditatea și mortalitatea, mai ales la vârstnici.
