Articol realizat cu Cseke Attila, Ministrul Sănătății în perioada decembrie 2009 – august 2011
Sănătatea este unul dintre stâlpii de bază ai progresului unui stat, calitatea serviciilor medicale, precum și starea de sănătate a populației fiind indicatori direcți ai nivelului de dezvoltare. În contextul stării de tranziție în care se află România, construirea unui sistem sanitar eficient și puternic ar trebui să fie o prioritate. Există, desigur, o serie de factori care influențează dezvoltarea sistemului de sănătate, astfel că în perspectiva unei reforme structurale în domeniu, trebuie avute în vedere toate componentele acestuia: ministerul, furnizorii de servicii medicale, plătitorul serviciilor – Casa Națională de Asigurări de Sănătate, resursa umană și în primul rând, pacienții.
Deși se află în vârful piramidei sistemului medical, Ministerul Sănătății nu trebuie confundat cu sistemul de sănătate în sine. Rolul instituției se referă la generarea de politici publice în domeniul sanitar şi la coordonarea, metodologic, a întregului sistem. De aceea, un Minister al Sănătăţii eficient s-ar putea caracteriza precum o instituţie care are capacitatea de a planifica, de a genera şi implementa politici sau strategii la nivelul sistemului sanitar, respectiv de a controla modul de implementare a acestora. Dacă la capitolul planificare stăm foarte bine, punerea în practică este cel puțin deficitară, dacă nu aproape inexistentă. Din păcate, prea puţini miniştri au reușit să implementeze sau să vadă implementat ceva din ceea ce şi-au propus.
În ceea ce privește eficienţa unui sistem sanitar în ansamblu, există două abordări de bază: sistemul sanitar care deserveşte cererea de servicii medicale, respectiv sistemul sanitar ce deserveşte necesarul de servicii medicale. Eficiența implică, practic, asigurarea necesarului de servicii, însă aici intervin două probleme majore: cine şi cum stabileşte necesarul de servicii medicale şi cum reuşim să explicăm pacienţilor care sunt serviciile de care au nevoie? Astăzi, din păcate, putem spune că în România nu funcționează un sistem sanitar eficient, neputând răspunde acestor două întrebări.
Pe de altă parte, s-a dovedit că nu toate sistemele sanitare centralizate sunt eficiente, astfel că există mulți susținători ai descentralizării. Trebuie să permitem autorităţilor din teritoriu să adopte deciziile şi soluţiile cele mai potrivite comunităţilor locale pe care le reprezintă. Chiar dacă în 2010 a fost realizată descentralizarea spitalelor, încă există foarte multe activităţi în cadrul Ministerului Sănătăţii şi al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate care ar putea fi lăsate în sarcina autorităţilor locale, cu finanţarea aferentă.
Planul – punct esențial și de început al reformei în Sănătate
Clădirea unui sistem de sănătate eficient și performant presupune o serie de măsuri reformatoare la toate nivelurile acestui sector, însă având în vedere faptul că sistemul de sănătate este un mecanism extrem de complex, această reformă nu poate constitui o etapă izolată. De fapt, un sistem precum cel sanitar, se află în permanentă reformă, pe care am putea-o redefini ca fiind o adaptare a sistemului la realități și cerințe care sunt într-o continuă dinamică. Obligatoriu într-un proces al reformei este planul, proiectul național în domeniul sănătății, general acceptat și asumat de către actorii politici și societatea civilă, plan care să cuprindă obiective și termene precise, rămânând factorului guvernamental sarcina de a decide cum anume se pot atinge aceste obiective. Cu alte cuvinte, avem nevoie de consecvență în managementul sistemului sanitar.
Dacă discutăm despre atingerea unui echilibru mai bun între resursele disponibile şi satisfacerea necesităţilor de servicii medicale ale populaţiei, este necesară întărirea sectorului de medicină primară. Acesta trebuie să fie un pas prioritar pentru eficientizarea sistemului medical. Este nevoie să se încerce acoperirea cât mai multor solicitări la nivelul medicinei primare, respectiv controlarea accesului pacienţilor la celelalte niveluri de servicii. Faţă de situaţia actuală, în multe diagnostice, spitalizarea pacientului ar trebui să devină o excepţie şi nicidecum o regulă.
O altă zonă strategică pentru dezvoltarea sistemului de sănătate, dar care își poate dovedi eficiența în ani de zile, este prevenția și depistarea precoce a cât mai multor boli grave. Definirea și aplicarea unor programe naționale de prevenție în acest moment, programe care să fie susținute pe termen lung, ar putea face diferența peste 10 sau 20 de ani, creând premisele unui sistem sanitar într-adevăr eficient.
„Sănătatea nu aduce bani, doar cheltuie”, o gândire păguboasă și nesănătoasă pentru Sănătatea românească
Pe de altă parte, pentru un pas făcut înainte în Sănătate, este nevoie ca în România să se reconsidere un punct de vedere dominant în ultimele decenii la nivelul Ministerului Finanţelor Publice şi anume: sănătatea nu aduce bani, doar cheltuie. Acest punct de vedere s-a dovedit a fi, pe cât de constant, pe atât de păgubos sau „nesănătos” pentru sistemul sanitar. Renunţând la această greşeală de interpretare, trebuie asumată o finanţare consistentă şi constantă a sistemului sanitar din partea guvernanţilor. Această finanţare ar trebui să fie la aproximativ 6% din PIB, o alocare bugetară care, în condiţii de predictibilitate, ar permite o redresare în doar câţiva ani şi ar putea pune bazele unei dezvoltări normale. Evident că măsura nu este suficientă, trebuind corelată cu întărirea și dezvoltarea capacității de control al modului de cheltuire a banilor, atât la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cât şi la nivelul Ministerului Sănătăţii, respectiv la nivelul administraţiei publice locale. România are nevoie de o decizie politică fermă şi de o schimbare de paradigmă în procesul de construire a bugetului de stat, astfel încât, sistemul sanitar să devină efectiv, nu doar declarativ, prioritate naţională.
În ceea ce priveşte sursele de finanţare alternativă, trebuie să diferențiem între două categorii de cheltuieli: cele de infrastructură şi cele de dotare. În următoarea perioadă de finanţare, România va avea la dispoziţie fonduri europene importante, care trebuie cheltuite în termenul alocat, iar obiectivele propuse pe lângă criteriul de oportunitate trebuie să îndeplinească şi cerinţele calitative. Din acest punct de vedere, pe lângă Ministerul Sănătăţii, un rol important revine şi autorităţilor administrației publice judeţene şi locale în a căror administrare se află unităţi sanitare. Pe de altă parte, în ceea ce priveşte serviciile medicale, trebuie dezvoltat sistemul de asigurări complementare sau suplimentare de sănătate, asigurări care ar putea acoperi cheltuieli neprevăzute de pacienţi ori ar putea permite accesul la servicii de nivel superior.
Parteneriatul public-privat poate fi o soluție pentru sistemul de sănătate
Parteneriatul public-privat poate fi un mecanism fezabil pentru dezvoltarea sistemului medical, însă este nevoie de reglementări clare. Acest parteneriat ar trebui să însemne punerea în comun a resurselor, iar la final împărţirea corespunzătoare a beneficiilor. Din păcate, experienţa de până acum ne-a demonstrat că trebuie transparentizată procedura prin care este selectat partenerul privat, garanţiile oferite de parteneri trebuie concretizate, iar în ceea ce priveşte împărţirea rezultatelor, trebuie gândit un sistem contractual, care să permită partenerului public şi încasarea beneficiilor, nu doar decontarea pierderilor. Totodată, eventualele conflicte de interese trebuie evidenţiate şi monitorizate cu o mai mare rigurozitate. Un alt element deosebit de important ar fi că, trebuie instituite câteva domenii-excepţii, care nu pot face obiectul parteneriatului public-privat, domenii precum derularea programelor naţionale sau serviciile de urgenţă, care trebuie să rămână în sarcina statului. Practic, acest mecanism ne poate ajuta foarte mult în dezvoltarea infrastructurii medicale, dacă reușim să ajustăm câteva elemente care azi nu ajută implementarea acestor tipuri de parteneriat.
Din punctul de vedere al resurselor private care pot fi atrase în Sănătate, acestea reacţionează pozitiv la orice fel de măsuri care întăresc predictibilitatea într-un sistem. Astfel că avem nevoie de o strategie la care să adere toate forţele politice, așa încât sistemul sanitar să devină unul fezabil și abordabil din punctul de vedere al investitorului privat.
Asigurarea unei perspective profesionale clare, o soluție la stoparea exodului personalului medical
Una dintre principalele componente ale sistemului sanitar, producerea și dezvoltarea resursei umane, este, de asemenea, strâns legată de reforma în Sănătate. În acest context, libertatea de mişcare a forţei de muncă a fost și este o componentă esențială a aderării ţării noastre la Uniunea Europeană, nu doar asumată, ci şi dorită. Cu toate acestea, nu suntem pregătiți să ne confruntăm cu efectele migrării forței de muncă și cu cele ale exodului personalului medical, în special. Soluții miraculoase în acest sens nu există, iar instrumentele legislative, respectiv mecanismele prin care această migrare s-ar putea limita sau restricţiona, sunt mult limitate în cadrul UE. La nivelul Uniunii ar trebui să existe însă o analiză și măsuri clare pentru ca dezechilibrele în asigurarea resursei umane să fie ajustabile. În situația actuală, măsurile reparatorii, pot fi luate pentru viitoarele generații de medici, asistenți medicali sau alte categorii de personal medical, iar mediul din sistemul sanitar trebuie și poate să devină unul atractiv, astfel încât nu doar noile generații să rămână acasă, dar și cei plecați să se gândească foarte serios la varianta reîntoarcerii.
Găsirea unor soluții reale care ar putea calma actualul exod al personalului medical presupune identificarea foarte precisă a motivelor acestei migrări. Cauzele financiare, cele legate de nivelul de salarizare și modul de finanțare a sistemului sanitar, sunt determinante, însă nu sunt nici pe departe singurele motive care stau la baza fenomenului. Fiecare persoană are nevoie de elemente de siguranță în meserie, de stabilitate și de continuitate, puncte reper pe care să-și poată baza cariera. Din păcate, sistemul sanitar din România nu poate oferi aceste componente, astfel că, personalul medical nu-și poate dezvolta acel sentiment de încredere față de sistem, de care ar fi nevoie pentru a-și asuma construirea unui viitor în țară.
În aceste condiții, soluțiile care ar putea sta la baza dezvoltării unor politici publice coerente ar fi, din nou, pregătirea unui plan național al dezvoltării sistemului sanitar pe termen mediu și lung care să cuprindă, pe lângă asigurarea unei finanțări consistente și constante prin alocări bugetare stabile, o strategie de personal, începând cu pregătirea personalului necesar, până la o oarecare predictibilitate privind angajarea, accesul în sistem al cadrelor medicale noi, respectiv creionarea carierei pe diferitele categorii de personal. Pe scurt, asigurarea perspectivei profesionale clar determinate este esențială.
Coerență și fermitate
Este nevoie de două caracteristici importante în sistemul actual de sănătate: coerență și fermitate. Coerența trebuia urmată acolo unde există un management profesional și care trebuie întărit, nu intervenit asupra deciziilor și fermitatea în luarea unor decizii, inclusiv radicale, de schimbare, acolo unde se impune o asemenea măsură. Profesionalizarea managementului în sănătate ține și de atitudini și aptitudini personale, dar și de capacitatea sistemului de a controla, îndruma și ajusta actul managerial.
Pentru o reformă reală și eficientă în Sănătatea românească nu trebuie să descoperim roata. Există sisteme sanitare în alte țări de la care putem împrumuta soluții și măsuri. Ele nu sunt însă și miracole, care să schimbe calitatea actului medical de pe o zi pe alta, iar unele dintre ele în mod evident sunt ajustabile caracteristicilor din România. Astfel că, toate măsurile, unele mai simple, altele foarte complexe, necesare pentru un sistem sanitar mai bun și favorabil de perceput, sunt de termen mediu și lung, în aplicarea cărora trebuie să fim corecți față de noi înșine și față de actorii sistemului medical.
Ținând cont de contextul intern și de problemele cu care se confruntă Sănătatea românească, sunt necesare direcții strategice, care pot fi exploatate astfel încât să se poată combată, cel puțin parțial, actualele probleme. Strategia națională în sănătate, asumată de toți decidenții pe termen mediu și lung, asigurarea finanțării constante de 6% din PIB la care ar trebui să ajungem în câțiva ani, prin creșterea treptată a alocărilor, standardizarea actului medical, care ar asigura acel minim calitativ al serviciilor medicale, controlul exercitat prin CNAS, pentru eficientizarea cheltuirii resurselor financiare publice și întărirea medicinei primare și a prevenției, prin care s-ar decongestiona sistemul spitalicesc, sunt direcțiile pe care ar trebui să ne axăm în următoarea perioadă.
