EXCLUSIV “Vindecarea” diabetului de tip II prin chirurgia bariatrică: în ce constă procedura și când încep să se vadă efectele

Estimările arată că în cazul a 80% dintre pacienții operați cu ajutorul chirurgiei metabolice sau bariatrice se înregistrează o remisiune a diabetului zaharat, în timp ce 15% dintre cei supuși intervenției chirurgicale rămân cu nevoia de tratament, dar cu un control bun al glicemiei. Pentru majoritatea pacienților cu obezitate și diabet, rezultatele operației bariatrice sunt “excepționale”, potrivit prof. dr. Cătălin Copăescu.

Acesta a vorbit pentru Sănătatea.tv și RoHealthReview.ro despre care sunt pacienții care pot apela la chirurgia bariatrică pentru “vindecarea” diabetului de tip II, despre care sunt riscurile și etapele de pregătire, dar și despre demersurile făcute de asociațiile profesionale pentru ca astfel de intervenții să poată fi făcute, în viitor, și în unitățile medicale de stat, în condițiile în care în România sunt 1 milion de diabetici.

Care este procedeul prin care chirurgia bariatrică ajută la remisia sau vindecarea diabetului?

Chirurgia bariatrică sau în accepțiunea actuală chirurgia metabolică este o soluție terapeutică operatorie care ne ajută să controlăm greutatea pacienților și mai nou, de aproape 30 de ani, a fost demonstrată eficiența chirurgiei metabolice la pacienții cu diabet zaharat de tip II care sunt majoritatea pacienților care au diabet, discutând aici de peste 300 de milioane de persoane care sunt cu o astfel de afecțiune, o adevărată pandemie, sigur mult mai puțin decât cei care au obezitate, care sunt peste 700 de milioane.

Discutăm despre o populație largă, afectată de aceste probleme metabolice și concret, referindu-mă la diabet, este o boală cu evoluție cronică, progresivă care conduce în timp, discutând aici de mulți ani, prin dezechilibrul cronic al glicemiei, la complicațiile binecunoscute cum ar fi diminuarea vederii, tulburarea funcției renale, tulburări circulatorii la nivel cerebral, la nivel periferic și nu în ultimul rând, prin această angiopatie extinsă multi organ, la diminuarea performanței cardiace și în final, infarctul.

Avem o boală care evoluează încet, dar sigur, la pacienții care nu își pot controla prin tratament conservator, glicemia.

Care sunt efectele negative ale tratamentului pentru diabet?

Sigur că avem tratamente pentru diabetul zaharat de tip 2, medicamente cu administrare orală, sau injectabil, ele sunt eficiente însă tratamentul este foarte greu de susținut, pentru că există cel puțin două elemente negative asociate: primul este îngrășarea pacienților care primesc insulină sau tratament antidiabetic oral, împotriva recomandărilor exprese ale medicilor să nu acumuleze țesut adipos. Cel de-al doilea element major este scăderea, fie ea și tranzitorie, a glicemiei în urma tratamentului excesiv cu insulină. Și hipoglicemia este și mai dramatică pentru celulele pacientului diabetic. Și atunci, dacă avem o boală care are o astfel de extindere și cu un viitor atât de sumbru pentru pacient pentru care tratamentul este greu de susținut de către pacient, evident că ne uităm cu interes la o soluție sigură, durabilă, eficientă care s-a demonstrat a fi chirurgia bariatrică sau chirurgia metabolică care acționează în sensul sprijirii producției endogene de insulină. Pancreasul, la pacienții cu diabet zaharat de tip II funcționează la marea lor majoritate în condiții adecvate însă efectul insulinei endogene este blocat din cauza prezenței excesive de țesut adipos, si din cauza reacțiilor neuroendocrine care blochează efectul insulinei. Chirurgia metabolică asta face: ajută ca pancreasul pacienților cu diabet să producă efecte în organismul acelui pacient, fără nevoia de insulină exogenă, administrata injectabil.

Când încep să se vadă efectele operației bariatrice în organismul pacientului?

Așa se întâmplă ca în câteva zile de la intervenția chirurgicală, fără ca pacienții să scadă în greutate, să înregistrăm acest efect benefic la un pacient diabetic, prin care nu are nevoie de tratament pentru compensarea excesului glicemic. Adică, va avea glicemii normale, fără tratament, în urma intervențiilor chirurgicale. Și asta se poate constata în câteva zile de la intervenția chirurgicală. Sigur, pacienții trebuie evaluați foarte bine înainte de a fi deferiți unui act chirurgical și aici discutăm despre un program de chirurgie bariatrică și metabolică care are câteva etape distincte, care înseamnă evaluarea exhaustivă a pacienților, atât din perspectiva diabetului, a obezității, a bolilor cunoscute, dar și din perspectiva altor patologii care pot fi prezente la acești pacienți. Apoi, va fi selectată pentru ei, una dintre metodele de chirurgie metabolică sau bariatrică care le este propice, fie un gastric sleeve – adica micșorare de stomac, sau reducerea stomacului, fie un gastric bypass, o metodă cunoscută de aproape 40 de ani ca eficientă pentru controlul metabolic, fie montarea unui inel de silicon, fie o diversie bilio-pancreatică. Sunt multe metode pe care le vom oferi pacienților în funcție de rezultatele evaluării din faza inițială a programului de chirurgie bariatrică și metabolică. O dată stabilită soluția potrivită specificului acelui pacient cu obezitate și diabet zaharat de tip II, se derulează etape de pregătire pentru operație, unde o echipă multidisciplinară contribuie la succesul acestei intervenții chirurgicale.

Ce se întâmplă cu pacientul diabetic după intervenția chirugicală?

Ulterior, după operație, pacientul este urmărit pentru o perioadă nedeterminată, monitorizându-se efectele acestei intervenții chirurgicale care sunt unele benefice, dar susținând realizarea, prin mecanisme specifice a efectului intervenției chirurgicale prin administrarea de vitamine, minerale, care să îl ajute pe pacient să parcurgă o perioadă delicată după operație. Și asta pentru că pacienții vor consuma în jur de 150- 200 de kilocalorii pe zi, ceea ce este foarte greu de realizat în condițiile în care un regim dietetic impus de nutriționiști are prevăzut 1.000-1.500 de kilocalorii. Știm cu toții cât de greu este să fim complianți la o astfel de recomandare. Ori un pacient operat va avea de consumat cam 150 de kilocalorii pe zi. Poate să facă asta? Sigur că poate pentru că mecanismul de funcționare al acestor intervenții chirurgicale nu este restricția, nu este forțarea pacienților să mănânce puțin ci este o resetare a sistemului neuro-endocrin, de control a funcției digestive, care are drept consecințe o scădere a senzației de foame. Practic, pacienții vor fi în fața alimentelor care sunt interzise în diabet și nu va fi atras de ele, va mânca cantități foarte reduce, într-un regim variat, cu o gamă completă de alimente fără selecții. Un alt doilea element, alături de senzația de foame mult diminuată este de senzație de sațietate instalată rapid.

Pentru cât timp trebuie să aibă acest consum redus de alimente?

Este o constatare, nu impunem noi. Atât va mânca pentru că nu va putea mânca mai mult, organismul nu îi cere mai mult. Tocmai de aceea, în această perioadă de câteva luni, după operație, este obligatorie supravegherea medicală pentru a veni în întâmpinarea eventualelor deficiențe, cu vitamine și minerale. Pe parcursul evoluției după intervenția chirugicală, in lunile care urmeaza, pacientul va scădea în greutate doar excesul ponderal, de obicei pacienții cu diabet nu au un exces ponderal foarte mare. Ei nu vor scădea mai mult decât au în plus. Ai 20 de kilograme în plus, pe acelea le scazi. Ai 50 de kilograme în plus, la ele ne referim. Fiecare are un specific, un exces ponderal și la el ne referim. Urmărirea pacientului are loc pentru o perioadă nedeterminată.

Etapele programului de chirurgie batriatrică și metabolică

În cadrul acestui program de chirurgie batriatrică și metabolică, distingem mai multe etape și anume:

1. Prima- etapa în care pacienții înregistrează remisiunea suferințelor: scăderea în greutate, ameliorarea diabetului, ameliorarea tensiunii arteriale, a problemelor endocrine, a problemelor respiratorii, a problemelor osteoarticulare. Sunt multiple probleme asociate excesului ponderal, bolii metabolice care sunt vizate de aceste operatii.

2. Apoi urmărim, în cadrul acestui program menținerea în acești parametri pe care noi îi încadrăm în normalitate. De aceea, pacienții vor rămâne în monitorizare în centrul unde ei au fost operați, pentru a putea fi evaluată evoluția lor în timp și menținerea într-o astfel de situație, fără întoarcerea în recrudescență a suferințelor pentru care ei au fost operați. Acestea sunt și cele 3 obiective ale programului, să se soluționeze morbiditățile, adică suferințele asociate, diabetul în primul rând, apoi să nu reapară diabetul și nu in ultimul rand să nu fie asociate complicații ale acestor proceduri. Deageaba scapi de diabet, de kilograme, dacă vei avea niște consecințe care își afectează cursul normal al vieții, precum vărsături, diaree, un disconform fizic major, nu își vei putea defășura activitățile curente. Atunci, evident că în cadrul acestor programe sunt selectate anumite intervenții care nu sunt potrivite la întâmplare cu pacienții, ci în urma unor evaluări consistente. Complicațiile, sunt rare, sub 1%, insa trebuie prevenite.

Sunt pacienți fragili, vulnerabilizați de lista lungă de morbidități, mai ales cei cu diabet zaharat de tip II și atunci este nevoie de atenție înainte, în timpul intervenției chirugicale și după intervenția chirurgicală. De aceea, pacienții ar trebui să fie aproape de centrul care îi ajută să depășească prin chirurgie această problemă cronică care nu și-ar găsi soluția printr-o alternativă conservatoare. Nu există în accepțiunea internațională o modalitate de a te opera azi și mâine să pleci la plimbare în altă țară, pentru că pacienții nu vor putea fi urmăriți mai departe. Observăm această tendință de a aplica chirugiei bariatrice o formulă de tip turism medical care este extrem de periculoasă pentru ei.

O persoană care are o greutate normală sau este subponderală poate să apeleze la operația bariatrică ca să scape de diabet?

Dacă discutăm de diabet de tip II și dacă în urma constatărilor din planul investigațional preoperator, identificăm că există suficiente resurse de producție de insulină din partea pancreasului, dacă pancreasul are potențial în acest sens, atunci, da, pacienții, indiferent de greutate, au indicație pentru chirurgie metabolică. Atenție însă că un pacient diabetic subponderal se află într-o suferință asociată, de obicei el are un diabet decompensat care la început trebuie compensat și ulterior va fi deferit unui act terapeutic chirugical. De obicei, diabetul zaharat de tip II, cel care poate fi ajutat de chirurgia metabolică și care este prezent la 95% dintre diabetici asociază supraponderabilitatea, adică pacienții au cel puțin ceva kilograme în plus, dacă nu chiar obezitate. Această nuanță trebuie clar înțeleasă, iar decizia trebuie luată neapărată în urma unui algoritm de investigații complet, cu particularități specifice fiecărui pacient.

Care ar fi riscurile unei astfel de intervenții?

Astăzi, astfel de intervenții chirugicale se realizează prin chirurgie minim invazivă, adică laparoscopie și chirurgie robotică, diminuând de zece ori riscurile asociate unei astfel de chirugii, în varianta clasică, cu tăietură abdominală. Discutăm de o reducere de la 20% a riscului de complicații, la 2%, ceea ce este foarte puțin. În centrele de excelență, rata complicațiilor este de 0,2%, ceea ce înseamnă de 100 de ori mai puțin față de varianta deschisă. Chiar și așa, unu-doi pacienți din 1.000, în centrele de excelență, complicațiile trebuie atent identificate și prompt rezolvate, discutând aici de întârzieri în vindecare, probleme legate de coagularea sângelui, de sângerare post-operatorie. De aceea, un pacient care este supus unei astfel de intervenții chirurgicale, trebuie să fie în preajma centrului în care el a fost operat, cu acces rapid atunci când apare un derapaj evolutiv. Aceste complicații pot apărea în primele săptămâni de la intervenția chirugicală, discutăm de complicații post-operatorii acute, vindecarea inadecvată, fisula sau peritonita, sângerarea sau tromboza. La distanță, se asociază foarte puține complicații. Ele au legătură mai degrabă cu neconcordața dintre realizarea intervenției și situația specifică a pacientului.

În viitor, ar fi posibil ca astfel de intervenții să fie realizate și în sistemul de stat?

Este unul dintre dezideratele noastre de aproape 20 de ani, la nivel de asociații profesionale. S-au făcut multe demersuri, intensificate în ultima perioadă și cu sprijinul altor societăți profesionale, precum Federația Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Societatea Română de Endocrinologie, Societatea de tratament al Obezității și Societatea Română de Chirurgie Metabolică. În ultima perioadă, într-un efort comun al mai multor asociații, cu interesul tot mai accentuat al decidenților, avem speranța că se va implementa și în România, pentru că sunt puține țări în Europa care să nu aibă o astfel de susținere financiară pentru realizarea acestei intervenții pentru pacienții cu obezitate și diabet. Suntem optimiști că în urma acestor demersuri va fi implementat un program coerent de chirurgie bariatrică și metabolică în România, cu acoperirea cheltuielilor de organizare, cu organizarea de circuite, de instruire a medicilor pentru a susține astfel de pacienți, de acces la dispozitivele și echipamentele necesare și de susținere pentru urmărirea acestora în etapa post-operatorie.

Controlul diabetului reduce costurile cu pacientul

Așa cum se întâmplă și în alte țări, ne așteptăm să fie dovedită eficiența chirurgiei metabolice și în România, pentru un control eficient al diabetului zaharat și al obezității. Dacă avem un astfel de control, vom reduce costurile cu medicația cronică pe care pacienții și-a administrau înainte de operație, fie insulină, medicamente antidiabetice, dar și de fiecare dată, multe alte medicamente pentru hipertensiune arterială, pentru probleme respiratorii, pentru probleme cardio-vasculare, pentru probleme loco-motorii. Și nu în ultimul rând, acești pacienți care sunt vulnerabilizați de boala metabolică, inclusiv diabet sunt cu indicație de concedii medicale prelungite, cu o eficiență limitată la locul de muncă, cu internări repetate, toate acestea aducând costuri pentru sistemul medical.

Un pacient cu o boală metabolică, obezitate și diabet este mult mai puțin rezistent, tinde să atragă mult mai multe costuri pentru orice suferință. Fie că discutăm despre infectarea cu noul coronavirus,sau de un cancer. Orice suferință este mai greu de depășit de un pacient cu obezitate și diabet. Și atunci, se impune să îi ajutăm eficient pe acești semeni care au o boală, nu o problemă estetică, este o boală care afectează major speranța de viață a pacienților, o boală cu evoluție cronică care dincolo de efectele medicale produce grave afectări ale calității vieții persoanelor afectate.

Putem face o estimare a numărului de persoane operate în România de vindecarea diabetului?

Nu există încă un registru în care toate cazurile să fie înrolate, însă Societatea Română de Chirurgie Metabolică are în plan o astfel de realizare, este în curs de realizare și va fi lansat la începutul anului viitor. Atunci vom ști cu exactitate câți pacienți se operează și câți au o remisiune a diabetului. Dincolo de cifrele exacte există studii care, cu referire la pacienții operați în urmă cu cinci-zece ani, 20 de ani, în Europa dar și în România, pe cohorte mai mici, într-adevăr, au putut demonstra eficiența în timp a chirugiei metabolice.

Spre exemplu, un studiu randomizat desfasurat in Romania (CREDOR), finanțat de Ministerul Cercetării, care a comparat chirugia metabolică și tratamentul conservator, a arătat pentru toți pacienții operați, o remisiune completă a diabetului pentru o perioadă de trei ani, o ameliorare a controlului diabetului pentru o perioadă de cinci ani.

Deci avem un control foarte bun al diabetului, în comparație cu lotul tratat medicamentos, pentru care tratamentele au continuat însă controlul diabetului a fost inferior.

Acest studiu este limitat, și ca număr de pacienți, însă literatura internațională cuprinde nenumărate studii în ultimii 20 de ani, în care sunt înrolate sute de mii de cazuri. Ele sunt studii prospective, studii randomizate, dovezile sunt evidente pentru noi toți.

Ne așteptăm la o remisiune a diabetului zaharat fără nevoia de tratament la 80% dintre pacienți, cu nevoia de continuare a tratamentului, dar cu un control bun al glicemiei pentru 15% dintre pacienți și, la 5% dintre pacienti efecte limitate ale chirurgiei metabolice, fiind tardiv operati, intr-o faza, în care forma diabetului era mult prea avansată la momentul operației. Pentru majoritatea pacienților, rezultatele sunt execpționale. Dacă extrapolăm la situația din România, unde sunt 1 milion de diabetici, ne putem gândi că am putea controla un număr foarte mare. Acestea sunt doar calcule, pentru că în fapt, capacitatea noastră de a opera, azi, e limitată la câteva mii de pacienți pe an. Fie că nu există centre dedicate, fie că nu avem echipe instruite, fie că nu avem dotarea necesară și mai ales că nu există o finanțare coerentă în acest sens.

 

Lasă un răspuns

*

Acest site folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.