Organizația Națiunilor Unite (ONU) va avea miercuri, 26 septembrie, la New York, prima întâlnire la nivel înalt pe tema luptei împotriva tuberculozei (TB), cu scopul de a grăbi progresul spre combaterea epidemiei până în 2030. Țintele comune ale ONU și ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) pentru strategia de a pune capăt epidemiei sunt o reducere cu 90% a numărului deceselor cauzate de TB și cu 80% a incidenței TB, comparativ cu nivelurile din 2015.
În preambulul întâlnirii ONU, OMS a publicat ediția 2018 a raportului privind tuberculoza la nivel mondial, care rămâne una din primele zece cauze de mortalitate în lume și prima cauză de mortalitate de natură infecțioasă. Din 1997, OMS publică anual astfel de rapoarte, în scopul evaluării epidemiei și progreselor pentru combaterea sa, realizate la nivel mondial, regional și național.
Tuberculoza pe scurt
În 2017, tuberculoza a cauzat 1,3 milioane de decese în rândul persoanelor HIV-negative și 300.000 de decese în rândul seropozitivilor. 10 milioane de persoane s-au îmbolnăvit de tuberculoză în 2017, din care 5,8 milioane bărbați, 3,2 milioane femei și 1 milion de copii. 90% din îmbolnăviri au apărut la adulți și 9% la seropozitivi. În regiunea europeană și în cele două Americi au existat doar 6% din cazurile apărute la nivel global. În majoritatea țărilor bine dezvoltate, incidența tuberculozei a fost sub 10 cazuri la 100.000 de locuitori. Țările afectate de epidemia TB au avut o incidență de 15–40 de ori mai mare, confruntându-se cu 150–400 de cazuri noi la 100.000 de locuitori. Cea mai mare incidență a fost în Filipine, Mozambic și Africa de Sud – peste 500 de cazuri la 100.000 de locuitori (fig. 1).
În ce privește incidența, România se află în intervalul 25–99 de cazuri la 100.000 de persoane, fiind clasată în aceeași categorie cu alte țări est-europene – Rusia, Ucraina și Republica Moldova. La tuberculoza multidrog-rezistentă (MDR), stăm însă mai bine decât aceste țări, rezistența fiind întâlnită în doar 0–2,9% din cazuri. Tuberculoza la persoanele seropozitive se întâlnește în procentaj de peste 75% la noi în țară. Testarea rezistenței s-a realizat în 40–69% din cazurile de TB confirmată.
Tuberculoza rezistentă la tratament
Tuberculoza rezistentă la tratament s-a întâlnit la 558.000 de persoane la nivel global, care au prezentat forme ale bolii rezistente la rifampicină – cel mai eficient antituberculos de linia 1 (RR-TB).
Din aceste cazuri, 82% au fost rezistente la mai multe antituberculoase (MDR-TB) și 8,5% au avut rezistență extinsă la antituberculoase (XDR-TB). 24% din MDR-TB s-au întâlnit în India, 13% în China și 10% în Rusia (fig. 2). 3,6% din cazurile noi de TB și 17% din cazurile aflate în tratament au prezentat forme multirezistente sau rezistente la rifampicină, cele mai multe fiind în Rusia. OMS estimează că 1,7 milioane de persoane (2,3% din populația globală) au tuberculoză latentă, fiind la risc de a dezvolta tuberculoză pe parcursul vieții.
54 de milioane de vieți salvate
În contextul cifrelor de mai sus, ținta de scădere a ratei incidenței anuale la 4–5% până în 2020 nu va fi atinsă, estimează OMS. Și rata de fatalitate trebuie scăzută la 10% până în 2020, de la 16% în 2017, semnificativ mai puțin decât în anul 2000 (23%). Rata incidenței a scăzut cu 2% pe an, cele mai mari scăderi fiind întâlnite în Europa (5%) și Africa (4%). În Africa de Sud au existat scăderi și mai mari ale ratei incidenței, de 4 până la 8%, corelate cu dezvoltarea măsurilor de control și prevenție a infecțiilor HIV și TB. Și în Rusia a existat o scădere de 5% a incidenței TB, corelată cu eforturile autorităților ruse de a reduce povara bolii.
Numărul absolut de decese cauzate de TB la persoanele HIV-negative a scăzut cu 29% față de anul 2000, de la 1,8 milioane la 1,3 milioane. Rata mortalității a scăzut cu 42% din 2000 până în 2017, cu o rată de 3% pe an. Numărul deceselor în rândul seropozitivilor a scăzut în aceeași perioadă cu 44%, de la 534.000 la 300.000 de persoane. Cele mai mari scăderi au fost înregistrate în Europa (11% pe an) și Asia de Sud-Est (4% pe an). Scăderi de peste 6% pe an au fost întâlnite și în Rusia, Etiopia, Sierra Leone, Kenya și Vietnam.
54 de milioane de vieți au fost salvate de diagnosticul precoce și tratamentul corect al tuberculozei, din 2000 până în 2017, arată OMS, dar numărul ar putea fi și mai mare în viitor, prin perfecționarea planurilor terapeutice și a metodelor de investigație. La nivel global, anul trecut au fost raportate 6,4 milioane de cazuri noi, mai multe decât în perioada 2009–2012, când incidența raportată era de 5,7-5,8 milioane de cazuri anual. Diferența se explică în special prin creșterea raportării de către clinicile din mediul privat din India și prin creșterea raportării în Indonezia. Numărul cazurilor totale de tuberculoză apărute în 2017 este estimat la 10 milioane, doar 64% din acestea fiind, deci, raportate. Restul de 3,6 milioane de cazuri neraportate sunt atribuite în principal Indiei (26%), Indoneziei (11%) și Nigeriei (9%). Motivul principal al diferenței dintre cazurile raportate și cele estimate este subraportarea cazurilor detectate și subdiagnosticarea. Ultima este cauzată de faptul că serviciile de sănătate nu sunt accesate cum ar trebui, dar și de faptul că boala nu este diagnosticată atunci când serviciile medicale sunt accesate, în aceste cazuri. În Indonezia, conform unui studiu național, 41% din 80% din cazurile nou diagnosticate nu au fost raportate în 2017. Raportul OMS nu exclude și subestimarea sau supraestimarea cazurilor noi.
TB-MDR, cu 7.000 de cazuri mai mult decât în 2016
În privința apariției tuberculozei la persoanele seropozitive, au fost raportate peste 464.000 de cazuri nou apărute, număr echivalent cu 51% din cazurile estimate (920.000). 84% din persoanele seropozitive care au fost raportate având și TB urmau un tratament antiretroviral (fig. 3). Cele mai multe găuri în detecția și tratamentul acestor cazuri au existat în Africa, unde există și cele mai multe cazuri de coinfecție HIV-TB.
Rata de succes a tratamentului TB la nivel global a fost de 82% în 2016, cu 4% mai mică decât în 2013 și cu 1% mai mică decât în 2015. Raportarea rezultatelor terapeutice nu a fost făcută pe măsura creșterii detecției și raportării de noi cazuri.
Peste 160.000 de cazuri de tuberculoză MDR au fost identificate în 2017, cu aproximativ 7.000 mai multe decât în 2016. 87% din acestea au fost orientate către instituirea tratamentului de linia a doua. Rata de succes a tratamentului rămâne scăzută, fiind de doar 55% la nivel global. Totuși, unele țări copleșite de povara tuberculozei au avut în 2017 rate mai mari de succes al tratamentului. În Bangladesh, Etiopia, Kazahstan, Myanmar și Vietnam, rata de succes a depășit 70%. Eliminarea decalajelor între diagnosticul și tratamentul TB necesită o acoperire mai mare a testării în privința rezistenței la tratament a cazurilor nou diagnosticate (fig. 4). În iulie 2018, experții OMS au revizuit tratamentul în cazurile TB multirezistente și au emis noi ghiduri de tratament.
Tratamentul tuberculozei latente și vaccinarea BCG sunt printre singurele metode de prevenire a infecțiilor cu Mycobacterium tuberculosis și a progresiei infecției spre tuberculoză. Deși indicațiile tratamentului formelor latente de tuberculoză s-au extins, tratamentul nu este accesat de pacienții care ar putea beneficia de el. Pe de altă parte, vaccinarea BCG ia proporții. Tratamentul formelor latente de tuberculoză se recomandă în cazul coinfecției HIV și al copiilor cu vârste sub cinci ani care intră în contact zilnic cu persoane diagnosticate cu tuberculoză pulmonară. Numărul pacienților cu coinfecție HIV-TB care au urmat tratament pentru tuberculoza latentă a fost de peste 958.000, din care 53% în Africa de Sud și 1% în Swaziland. În ceea ce privește copiii sub cinci ani care au necesitat tratamentul formelor latente, numărul acestora a crescut de trei ori față de anul 2015, dar a fost de doar 23% din totalul estimat. OMS menționează că vaccinarea BCG trebuie inclusă în programele de imunizare în copilărie în funcție de epidemiologia bolii în fiecare țară.
Lupta împotriva TB încă este subfinanțată
Finanțarea luptei împotriva tuberculozei s-a dublat din anul 2006, implicând alocarea fondurilor pentru prevenția, diagnosticul și tratamentul bolii. Nivelul finanțării este însă unul încă scăzut pentru necesitățile existente. Pentru combaterea TB, în 2018, 6,9 miliarde de dolari au fost alocate celor 119 țări cu venituri mici și medii în care s-au găsit 97% din cazurile existente. Deși anul 2018 încă nu s-a sfârșit, suma este aproape de maximumul alocat anual în ultimii trei ani (între 6 și 7 miliarde de dolari). În 2018, suma necesară planului de combatere a TB este totuși mult mai mare, fiind estimată la 10,4 miliarde de dolari. Fără o creștere a finanțării, gaura anuală în necesarul de fonduri neacoperit se va adânci la aproximativ 5,4 miliarde de dolari în 2020, estimează raportul OMS. Fondurile naționale au fost cele care au finanțat în 86% din cazuri planurile de combatere a epidemiei TB. În India, fondurile naționale alocate controlului tuberculozei s-au triplat între 2016 și 2018.
Pentru a atinge țintele de combatere a epidemiei TB, incidența bolii trebuie scăzută în continuare cu 10% pe an până în 2025, iar mortalitatea trebuie să ajungă la 6,5% în același an, în contextul acoperirii universale cu servicii de sănătate (asigurarea serviciilor de sănătate oricui are nevoie de ele, fără a împovăra financiar societatea).
În loc de concluzii
OMS menționează că toate cele 30 de țări cu incidență și prevalență mari ale TB trebuie să gestioneze mai bine cheltuielile și în același timp să crească acoperirea cu servicii de sănătate. Cele mai multe țări cu venituri medii pot realiza acest lucru prin finanțare internă, dar țările cu venituri mici nu pot. Combaterea sărăciei extreme și asigurarea protecției sociale pot reduce substanțial incidența tuberculozei, arată raportul OMS, multe din cazurile de tuberculoză fiind asociate cu malnutriția, infecția HIV-SIDA, fumatul și consumul de alcool. Metodele mai rapide de diagnostic și tratamentele mai scurte dar la fel de eficiente sunt printre factorii ce ar putea ajuta la atingerea țintelor pentru anul 2025. În prezent, există 20 de tratamente noi și 12 vaccinuri noi aflate în studii clinice. Parteneriatele public-private pot crește finanțarea planurilor de combatere a epidemiei TB, precum și donațiile internaționale, concluzionează raportul OMS. Pentru unele țări, lupta eficientă împotriva tuberculozei rămâne o aspirație mai degrabă decât o realitate.
