Articol realizat cu Prof. Dr. Tudor Ciuleanu, Medic Primar Oncologie Medicală, Institutul Oncologic „Prof. Dr. Ion Chiricuță” Cluj-Napoca
La ora actuală, când vorbim despre cancer, nu ne mai referim la o singură maladie. Noțiunea de cancer înglobează astăzi multe tipuri de tumori, similare și diferite în același timp. Cancerul este o problemă complexă, dinamică, în prezent medicina situându-se destul de aproape de posibilitatea de a vindeca multe dintre formele de cancer. S-au acumulat deja numeroase cunoştinţe fundamentale, dovezi experimentale și progrese în aplicabilitatea clinică, de la procesul de diagnostic, care a devenit tot mai complex, molecular, tot mai mult cancerele fiind clasificate și în funcție de căi particulare care conduc procesul de cancerizare, cu importanță mare în anumite patologii oncologice și pentru anumiți pacienți. S-a progresat extrem de mult în terapie, în toate formele ei, în chirurgie, radioterapie, deschizându-se o nouă eră în oncologia medicală, care nu mai include doar chimioterapia clasică sau hormonoterapia clasică, ci se vorbește după anul 2000 despre era terapiei personalizate, a terapiei moleculare țintite, o formă de terapie biologică în cancer. Iar după anul 2010, asistăm la progrese foarte importante ale imunoterapiei oncologice, tot o formă de terapie țintită, care nu acționează direct asupra tumorii, ci reactivează imunitatea organismului. Imunoterapia modernă relansează limfocitul T pentru distrugerea celulelor tumorale, prin mecanismele proprii ale imunității orgnismului.
Procesul de asimilare a tratamentelor noi, destul de lung și greoi în România
Problemele în România în ceea ce privește managementul cancerului vin dintr-o oarecare diferență în timp care se menține, între ce știm că am putea să facem și ceea ce putem face efectiv. Procesul de asimilare a tratamentelor noi este destul de lung și greoi. Timpul care se scurge de la înregistrarea unui produs, până la rambursarea lui prin Programul Național de Oncologie, este destul de lung, uneori atinge mai mulți ani. La nivel european, timpul scurs de la autorizare la rambursare este de obicei scurt, sub un an, poate chiar de câteva luni, interesul pacienților fiind până la urmă de a avea acces la aceste terapii inovatoare. Problema reală este că aceste terapii sunt extrem de costisitoare, prețurile medicamentelor noi incluzând și costurile aferente cercetării clinice care este foarte complexă și care face dovada beneficiilor acestor medicamente. Este dificil să găsești o soluție miraculoasă pentru a rambursa aceste produse, însă aici intervine Casa Națională de Asigurări de Sănătate, în discuție cu firmele farmaceutice, pentru a găsi formule de discount, pentru a face accesibile aceste tratamente pacienților noștri.
O soluție pentru a degreva sistemul sanitar românesc de cheltuieli foarte mari cu medicamentele noi ar fi participarea consistentă la studiile clinice internaționale. Din acest punct de vedere, România stă destul de bine, investigatorii români sunt calificați și au demonstrat deja că recrutarea pacienților în România este extrem de eficientă, aceștia beneficiind de tratament. Multe dintre medicamentele revoluționare, noi, poartă deja amprenta cercetării românești, pentru că mulți pacienți care au contribuit prin participare la aceste studii au fost români. Tot ce există nou are și o componentă, se poate spune, națională, românească, ceea ce este foarte bine. Extinderea acestor studii clinice în România poate atrage economii extrem de importante pentru sistemul de sănătate și poate oferi pacienților cel mai modern tratament, astfel încât România să fie în prima linie, fără să aștepte experiența acumulată de alte state, pentru a avea acces la aceste inovații.
România acoperă în principiu destul de bine și echilibrat, prin celulele oncologice care există în fiecare județ, necesarul de diagnostic și tratament în cancer. Cel puțin în fiecare reședință de județ există, dacă nu un Institut Oncologic (acestea sunt puține, doar în București, Cluj-Napoca și Iași, centre comprehensive care au o structură complexă si bine pregătită pentru a face față diagnosticului și tratamentului cancerului în toată complexitatea lui), centre cu specialiști în oncologie. Există și centre secundare, nu doar în reședințele de județ, astfel încât la capitolul problemei oncologiei medicale România stă destul de bine astăzi, ca practică clinică și ca resurse în majoritatea județelor țării.
Problema minusului de medici din România se reflectă, bineînțeles și în specialitatea oncologiei medicale. Pentru oncologie medicală însă, deficitul este probabil cel mai mic. Deficitul cel mai mare vine în ceea ce privește radioterapia. În România doar 27% din pacienții care ar trebui să facă radioterapie o și fac în momentul în care trebuie, pentru ceilalți existând liste de așteptare. În acest domeniu România are nevoie de o politică coerentă. Sectorul privat vine să suplinească această lipsă de aparate de radioterapie în multe centre, ceea ce este un fapt pozitiv. Un aparat de radioterapie este direcționat către 900.000 de locuitori, pe când cererea europeană este de un aparat la 300.000 de locuitori. Având aparate, este nevoie și de specialiști, fizicieni specializați în oncologie, specialiști greu de găsit. Deocamdată sectorul privat a preluat acest proces. Este necesar acum ca și în sectorul de stat să se ajungă la a suplini această problemă suficient.
România, o țară cu tradiție în combaterea cancerului
România este, pe de altă parte, o țară cu tradiție în combaterea cancerului și în a privi această problemă comprehensiv, de la profilaxie, screening, diagnostic și tratament, la funcţionarea unor comisii multidisciplinare de decizie, de tratament în cancer. Încă din anul 1985, Programul de Cancer era o realitate și un proiect care funcționa, dar care însă a avut scăderi în timp. La ora actuală, în teorie, Programul este bine gândit și structurat, existând probleme în aplicarea lui practică. Se pot face însă multe lucruri în viitor pentru a îl redinamiza. Registrul Național de Cancer nu este funcțional în România, ci doar în regiunea de nord-vest. Institutul Oncologic Cluj-Napoca furnizează date pentru această regiune care sunt exportate în baza de date internațională și servesc pentru simularea datelor despre incidență și mortalitate pentru întreaga țară. Programe pilot de screening de asemenea există în Cluj-Napoca, pentru cancerul de col uterin, pentru cancerul mamar, însă se poate face screening și în cancerul colo-rectal și în cel de prostată, de exemplu, având nevoie de o coordonare între centre care la ora actuală nu există și cu siguranță de o unitate mai mare de medici în România.
Făcând o comparație cu alte state europene, nu putem spune că România are rezultate mai puțin bune în ceea ce privește oncologia medicală, însă structura cazuisticii este diferită. Există, de exemplu, cancere de col uterin mai avansate decât în multe alte părți din Europa. Acest lucru, pentru că nu există un program de screening corect, iar vaccinarea nu a fost bine înțeleasă la nivelul populației, ca mijloc de reducere a incidenței cancerului, cum este cazul cancerului de col uterin sau al hepatocarcinomului. Însă rezultatele tratamentelor în România sunt similare celor din alte state, lucru dovedit și de publicațiile cercetătorilor români în ceea ce privește studiile clinice, unde rezultatele românilor sunt la unison cu cele din alte state ale lumii.
Succesul în tratarea cancerului: abordarea multidisciplinară a pacientului
Succesul în cancer? Abordarea multidisciplinară a pacientului, realizată de o echipă specializată. Strategiile de tratament în cancer sunt destul de cuantificate și matematice. Există o stadializare matematică, ghiduri de tratament internaționale care cuantifică foarte bine gravitatea problemei. Diagnosticul așadar trebuie făcut sistematic, anatomia patologică fiind serviciul de informații al echipei. Apoi vin chirurgia, radioterapia performantă și ca dotare și ca medici, oncologia medicală performantă, accesul la moleculele noi, inovatoare. Jocul de echipă și pasele în acest curs natural al bolii sunt extrem de importante, de asemenea colaborarea eficientă cu medicii de familie și comunicarea cu pacienții, suportul lor. Un lucru bun care s-a întâmplat în România a fost desființarea Comisiei Naționale de Oncologie, în ceea ce privește aprobarea moleculelor scumpe, întrucât reprezenta un factor de întârziere în aprobarea tratamentelor moderne către pacient.
Cum se vede cancerul în viitor? Cu siguranță că se va vorbi despre mai mulți pacienți. Există 14 milioane de pacienți la nivel mondial, dintre care 8 milioane vor deceda anul acesta și cel următor, iar numărul lor va crește odată cu creșterea numărului populației globale și în același timp cu creșterea incidenței bolii. Se va ajunge, probabil, la peste 20 de milioane de pacienți în 2030, problema fiind tot mai complexă. Oncologia va trebui să se dezvolte din ce în ce mai mult, iar numărul specialiștilor în acest domeniu să crească. Există și probabilitatea apariției unei surprize, cum ar fi identificarea de noi forme de prevenție mai eficiente, noi vaccinuri care să prevină mai multe tipuri de cancere în viitor, scăzând astfel incidența bolii. Progrese se vor face, cu siguranță, pentru a reduce numărul de cancere în viitor. Viitorul sună optimist, astăzi existând tot mai multe tipuri de cancere care pot fi influențate de chimioterapie, imunoterapie sau terapii moleculare țintite. În cancerele colo-rectale, spre exemplu, supraviețuirea mediană a crescut de șase ori în ultimii 15 ani, ceea ce este remarcabil. În cancerele pulmonare a crescut de trei ori supraviețuirea mediană și există unele forme de cancer care se vindecă definitiv. Bătălia începe să fie așadar câștigată, mai este însă mult de făcut. Au început, de asemenea, să se cunoască cauzele cancerului, mecanismele care duc la cancer, dar și căile care duc de la cauze la cancerizare, căi tot mai bine cuantificate. Stațiile acestor căi devin ținte pentru terapiile moderne, care sunt tot mai eficiente. Fostul vicepreședinte american, Joe Biden, a lansat anul trecut, în cadrul Congresului Internațional de Oncologie de la Chicago, programul numit Moonshot Initiative, prin care guvernul se obliga să susțină consistent dezvoltarea serviciilor de oncologie, cercetarea care să ducă la vindecarea tuturor formelor de cancer, așa cum în urmă cu 50 de ani a fost cucerită Luna printr-o astfel de ambiție, ambiție translatată astăzi la cancer.
Putem spune că și oncologia a parcurs un drum de la Pământ la Lună, este nevoie doar de aselenizare. Dușmanul este însă foarte talentat, cancerul fiind o formă de boală extrem de inteligentă, cu celule canceroase mai inteligente decât cele sănătoase, aici stând dificultatea abordării afecțiunii. Dar, viitorul trebuie să continuie să rămână optimist în cancer, pentru că, în condițiile în care în 15 ani, din 1990 până în 2005 s-a descoperit un medicament nou la fiecare trei ani în cancerul bronho-pulmonar, acum s-au descoperit între trei și cinci medicamente noi pe an. Ritmul de descoperire a crescut deci, de 9-10 ori, odată cu descifrarea codului genetic și cu trecerea la terapia personalizată, la terapia moleculară țintită și la imunoterapie, terapii care odată erau considerate doar un vis.
