Articol realizat de Prof. Dr. Ion Christian Chiricuță, Medic Primar Radioterapiea
Incidența cancerului a crescut în întreaga lume și este prima cauză de mortalitate după bolile cardiovasculare. În România incidența cancerului este în creștere și depășește media regională și globală. Cauze sigure pentru această evoluție alarmantă sunt îmbătrânirea populației, pe de o parte și fumatul și consumul de alcool, pe de altă parte. Trebuie menționat că unul din cinci bărbați și una din trei femei vor avea un cancer în timpul vieții. În România, statistica anului 2013 prezenta cifre îngrijorătoare: au fost depistate 67.300 de noi cazuri de cancer, adică mai mult cu 14% decât în anul 1990, în timp ce în Europa Centrală această creștere a fost de numai 7%. Decesele prin cancer în România în 2013 au fost 41.400 față de numai 34.000 în 1990, deci o creștere cu 21,73%. Tipurile de cancer cu cea mai mare frecvență sunt, la femei, cancerul de sân și la bărbați, cancerul pulmonar. În general, prin lipsa unei politici sanitare care să asigure un diagnostic precoce în stadii incipiente în țara noastră, diagnosticul se face în general în stadii avansate când rata de vindecare este mult redusă.
Evoluția oncologiei în general și a radioterapiei în special în urma progreselor realizate în diagnosticul bolii și al stadializării permite azi și obligă ca indicația terapeutică să fie conformă cu așa numitele „ghiduri oncologice”, în cadrul cărora unui anumit stadiu al bolii îi sunt recomandate secvențe terapeutice individualizate. Numai cu ajutorul acestor ghiduri este posibilă asigurarea unei îngrijiri standardizate, ce oferă maximum de vindecare. Resursele financiare ale fiecărui sistem de asigurare sunt limitate, iar costurile terapiilor actuale sunt în continuă creștere și au dus repede la epuizarea fondurilor alocate tratamentului cancerului. O comparație sumară a costurilor ce trebuie acoperite în cadrul chimioterapiei cancerului arată că toate cheltuielile necesare pentru aplicația tratamentului radiologic, adică radioterapia, sunt cea mai ieftină metodă terapeutică, cu cele mai bune rezultate în ceea ce privește controlul tumoral local sau al măsurilor de terapie paliativă şi consumă doar 5% din costurile chimioterapiei.
În România, în sectorul de stat, din cauza faptului că în ultimii 25 de ani investițiile în radioterapie au fost minime, a apărut un decalaj major față de situația radioterapiei în Europa Centrală. Țările din Europa de Est și Sud-Est au o lipsă majoră de aparatură, dar și de personal specializat. Lipsa „aparaturii” este de fapt lipsa „în întregime a conceptului de clinică modernă de radioterapie” și cu toate consecințele ce derivă din asta: investiții în construcții, în aparatură, în crearea posibilității specializării medicilor în tehnicile actuale de radioterapie, în asigurarea remunerării serviciilor de radioterapie și salarizarea corespunzătoare responsabilității acestor noi profesiuni.
În România numai 17.000 de pacienţi pot urma o radioterapie la momentul când este indicată. Cauza este reprezentată de lipsa centrelor de radioterapie, numărul redus de aparatură de radioterapie (standardul european prevede 4 acceleratoare la 1 milion de locuitori). În țara noastră nu avem acest număr de acceleratoare, adică 80. Dacă în zone cum este Bucureștiul sunt deja atinse aceste standarde, mai ales prin apariția sectorului privat, sunt zone în care timpul de așteptare pentru a începe un tratament radiologic depășește cu mult (în zile și chiar luni) cele 7-10 zile considerate un standard european. O urgență în radioterapie nu trebuie să aștepte mai mult de o zi sau două pentru a putea să înceapă tratamentul.
Pe plan național trebuie să existe factori de decizie ce se ghidează în general după cei ce conduc și politica medicală. Atingerea acelui „standard european” trebuie bine analizată în ce investiții, în cât timp și de unde se finanțează aceasta și nu trebuie uitat că este de durată, adică nu se termină niciodată, deoarece astăzi, progresul în tehnologie și metodica sunt rapide și se plătesc scump. Trebuie menționat că Polonia a investit enorm în ultimii ani în radioterapie și are numai 45% acoperită cerința de tratament radiologic la ora actuală. Elveția are cu 50% mai multe aparate de radioterapie decât sunt necesare. Acolo, în general, în centrul în care se efectuează chirurgie oncologică trebuie să existe și o secție de oncologie, dar și una de radioterapie. Cine nu îndeplinește aceste cerințe nu poate efectua nici una din celelalte terapii, adică chirurgie oncologică sau chimioterapie. Sigur, distanţa în Elveția până la primul centru de radioterpie nu este mai mare de 30 km și casa de asigurare plătește transportul pacientului pe durata tratamentului. În Germania, centrele de radioterapie sunt înconjurate la 30-40 km de alte 18 acceleratoare.
Un „Centru de Radioterapie” trebuie să îndeplinească multiplele servicii ce trebuie realizate în el și deci trebuie să fie un „spațiu clinic” ce satisface cerințele actuale. O mare problemă în România este recrutarea tinerilor medici pentru a urma specialitatea de radio-oncologie. Numărul medicilor specialiști în acest domeniu este redus. La ora actuală sunt doar o cincime din necesarul de medici specialiști, dacă ar fi dotate toate centrele ce trebuie să presteze un asemenea serviciu de radioterapie. Secundarii care termină specialitatea ori pleacă în străinătate, unde se integrează imediat la noile cerințe, ori cei ce rămân în țară nu au unde lucra și sunt repartizați la spitale în care nu există încă un serviciu de radioterapie înzestrat. Trebuie subliniat aici că radioterapia nu se realizează numai de către medicul de radioterapie. Echipa de specialiști este complexă și include fizicieni „experți medicali” în radioterapie. Fară acest specialist nu poate funcționa nici o secție de radioterapie. În România numărul lor este extrem de mic și formarea unui asemenea specialist necesită timp și clinici în care pot fi formați acești profesioniști. Formarea lor în România nu este o problemă rezolvată, nici măcar abordată. Un alt specialist ce nu se poate forma în România este asistentul medical de radioterapie și anume acel „tehnician” ce efectuează tratamentul zilnic la indicațiile medicului și ale fizicianului.
Efectuarea unui tratament de radioterapie trebuie să respecte anumite reguli care corespund unor standarde înalte ce nu pot fi neglijate. Orice abatere de la aceste reguli duc la sancțiuni severe ce pot merge până la închiderea serviciului de radioterapie. De aceea respectarea ghidurilor terapeutice începând cu stabilirea indicației secvenței terapeutice prin „comisia oncologică” și delimitarea volumului țintă adică „tumora” ce trebuie iradiată și protecția țesuturilor normale înconjurătoare denumite „organe cu risc” pentru a limita efectele secundare nedorite trebuie toate să fie controlate. Efectuarea planului de radioterapie este o procedură ce necesită un timp ce nu poate fi „scurtat”. Verificarea planului de iradiere, care trebuie efectuată la fiecare pacient înainte de a fi aplicat, cu ocazia primei ședințe de radioterapie sunt timpi ce lungesc așa-zisul „timp de așteptare” până la prima ședință din cele planificate. La o călătorie cu avionul nu se urcă fiecare pasager direct din taximetru în avion, ci parcurge niște stații obligatorii de control pentru ca planificata călătorie să poate avea loc fără incidente nedorite.
O tumoră malignă ce este iradiată cu sau fără o chimioterapie de „sensibilizare” la iradiere se modifică în timpul acelor 6-7 săptămâni de terapie și anume se poate micșora sau pot apărea complicații ca edeme ce pot fi limfedeme sau chiar edeme cerebrale, în cazul iradierii tumorilor cerebrale. Pentru toate aceste modificări sunt necesare măsuri ce trebuie luate obligatoriu astfel încât să se poată continua tratamentul. Orice modificare cere un specialist ce o „remarcă”, unul ce modifică indicația terapeutică, unul ce face un nou plan de iradiere și altul ce-l verifică pe o „fantomă”, urmând ca toată echipa de 3 – 5 specialiști să aplice tratamentul nou calculat.
Așa cum deja am menționat, în România în jur de 52 – 55% din pacienții nou-diagnosticați cu un cancer trebuie să urmeze o radioterapie în cursul bolii. Radioterapia poate fi aplicată în scop curativ, adică pentru vindecare sau în scop paliativ și anume pentru a controla efecte secundare produse de tumoră, precum: sângerări, dureri, edeme cerebrale sau limfedeme sau să stabilizeze locurile în care metastazele osoase produc dureri (exemplul cel mai frecvent sunt metastazele corpilor vertebrali în cazul cancerului de sân la femei sau al cancerului pulmonar la barbăți și femei sau al cancerului de prostată la bărbați) ori prezintă pericol de fractură. Aceste cazuri reprezintă cam 40% din toți pacienții oncologici. În 25% dintre cazuri, pacienții deja iradiați mai urmează și o nouă radioterapie din cauza metastazelor noi care au apărut sau a recidivei locale.
Tratamente combinate de radioterapie cu o chimioterapie sunt în multe cazuri considerate deja ca standard, așa cum este situația cancerului de rect în care înaintea rezecției chirurgicale, în cazurile mai avansate trebuie să fie efectuată o radiochimioterapie preoperatorie. Această secvență obligatorie oferă o șansă mai mare de succes și anume reduce șansa de a dezvolta o recidivă locală pe de o parte și reduce mărimea tumorii și a metastazelor ganglionare locale, astfel îmbunătățind controlul tumoral local. Toate aceste măsuri asigură un succes al tratamentului. Tumorile sferei ORL și cancerele pulmonare profită de tratamentul combinat radiochimioterapic. În cancerul mamar (conservativ, adică cu rămânerea sânului pe loc sau ablativ, adică după mastectomie) sau în cel al sferei ginecologice, radioterapia sub formă de radioterapie externă sau cea numită „Afterloading” și utilizată la radioterapia cancerului de col uterin sau de endometru face parte integrantă a terapiei.
Ultimele știri referitoare la numărul medicilor oncologi care trebuie să aibă în grija lor 1.000.000 de pacienți în viață cu o tumoră diagnosticată sunt alarmante și anume sunt numai 250 – 300 de asemenea specialiști în țară. Dacă luăm în considerare și cei numai 50 – 60 de radioterapeuți ce stau sistemului românesc la dispoziție, este ușor de conceput că nici nu poate fi vorba de acoperirea necesităților și a oferi un serviciu oncologic care să se apropie de „un standard” european. Trebuie aici menționat că în țările cu un standard european în radioterapie, unui medic radioterapeut îi revin pe an nu mai mult de 200 de pacienți de tratat. Orice număr în plus înseamnă o reducere în calitatea educației medicului, dar și o calitate redusă ce se oferă pacientului. La numărul redus de medici de radioterapie disponibili în România, unui medic radioterapeut îi revin pe an până la 500 -700 de pacienți de care trebuie să aibă grijă. Lucru ce duce la „epuizarea” sau mai modern formulat la „burn out–ul” medicului, lucru ce are repercusiuni drastice asupra viitorului profesional al medicului, având în vedere că mai mult de 25 – 30% dintre cei atinși nu mai sunt integrabili în profesie.
Problema remunerării medicului în general și a medicilor activi în oncologie indiferent de specialitate – chirurgie, oncologie, radioterapie, radio-diagnostic sau patologie – nu merită mai puțină retribuție decât a unui parlamentar sau senator care obține sume nerușinat de mari pentru puțini ani prestați. Un medic specialist poate ajunge și trebuie să presteze această muncă plină de responsabilitate pe o durată lungă de până la 25 – 35 de ani de profesie cu toate urmările ei asupra sănătății lui.
Așa cum respectă societatea importanța acestei specialități, așa va fi şi rezultatul muncii acestor specialiști. Doresc doar să amintesc un citat care să pună pe gânduri politicienii din țara noastră și anume: „să te ferești să trăiești într-un oraș în care nu sunt medici”.
